Приложение N 2. Протокол инструментального обследования

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 811

__________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)

__________________________________________________________

(место составления)

Протокол
инструментального обследования
от "__" ___________ ____ г. N _____________

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

При проведении __________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании ____________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия, задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

в отношении _____________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность в сфере благоустройства)

по адресу _____________________________________________

(адрес контролируемого лица)

В соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Предмет обследования:

__________________________________________________________

Сведения о специальном оборудовании и (или) технических приборах, используемых при совершении инструментального обследования:

__________________________________________________________

(оборудование и (или) технические приборы, используемые для определения фактических значений, имеющих значение для оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований законодательства в сфере благоустройства)

Методика инструментального обследования:

__________________________________________________________

Результат инструментального обследования:

__________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования:

__________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:

__________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования:

__________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

__________________________________________________________

(ФИО, должность)

К протоколу прилагается:

__________________________________________________________

Инспекторы, специалисты:

__________________	_______________	_________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)

_____________________________________	_________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)