Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 26.03.2024 N 255

Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

Муниципальный контроль за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения

Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 94, тел./факс (84646) 2-26-08. E-mail: okt-grad@mail.ru

(наименование контрольного (надзорного) органа)

от "____" ______________ 20___ г.,

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля: муниципальный контроль за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения
(указывается конкретный вид контроля (надзора))
2. Опрос проведен:
1)...
2)...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)
3. Опрос проведен в отношении:
1)...
2)...
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделении), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие, или их представителей и иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
4. Контролируемые лица:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)
5. В ходе опроса была получена следующая информация:
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.
(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)
(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________

^* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

______________________________