Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 26.03.2024 N 255

Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

Муниципальный контроль за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения

Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 94, тел./факс (84646) 2-26-08. E-mail: okt-grad@mail.ru

(наименование контрольного (надзорного) органа)

о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Протокол
инструментального обследования

от "____" ______________ 20___ г.,

(дата составления протокола)

(место составления протокола)

Инструментальное обследование начато:
	(дата)		(время)
Инструментальное обследование окончено:
	(дата)		(время)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело инструментальное обследование)
на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии:
	контролируемое лицо (представитель)

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа, устанавливающего его полномочия)
с участием специалиста (эксперта):
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)
проведено инструментальное обследование
(здания, помещения, сооружения, линейные объекты, в том числе объекты, оказывающие негативное воздействие на окружающую среду, территории, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства и другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются и к которым предъявляются обязательные требования)
Расположенного (ых) по адресу:
В ходе инструментального обследования использовалось:
(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)
Применяемые нормативно-правовые акты при инструментальном обследовании:
(наименование нормативно-правовых актов (акта))
В ходе инструментального обследования проводилась (ись):
(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)
В результате инструментального обследования установлено:
К протоколу инструментального обследования прилагаются:
(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки:
(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)
Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании:

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:
(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)
		(подпись)
Специалист (эксперт)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело инструментальное обследование)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

______________________________

^* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

______________________________