Приложение 2. Форма заявления о зачислении на дополнительную образовательную программу

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма
заявления о зачислении на дополнительную образовательную программу

	(наименование Организации)
	(Ф.И.О. Заявителя)
	(почтовый адрес)
	(контактный телефон)
	(адрес электронной почты)
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу "Запись   на   обучение   по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения

____________________________________________________________________

            (ФИО ребенка полностью) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

        (наименование программы, модуля) - обязательное поле

С уставом Организации, со сведениями   о   дате   предоставления   и

регистрационном номере лицензии на   осуществление   образовательной

деятельности,   свидетельством   о   государственной   аккредитации,

дополнительными образовательными программами, программами спортивной

подготовки, правилами  поведения,  правилами   отчисления,   режимом

работы Организации, локальными актами Организации ознакомлен (а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною)  на   использование   и

обработку моих персональных данных, а  также   персональных   данных

моего ребенка при осуществлении административных процедур  в  рамках

предоставления муниципальной   услуги   "Запись   на   обучение   по

дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в случаях,   предусмотренных   Федеральным   законом   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании  моего

заявления, поданного в Организацию.

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

К Запросу прилагаю:

1.
2.
3.

  (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

     соответствии с пунктом 2.7. Административного регламента)

Заявитель		Подпись		Расшифровка		Дата

Заявитель		Подпись		Расшифровка		Дата