Приложение N 4. Заявление заявителя и лица, желающего вступить в брак с заявителем, о разрешении вступить в брак

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Шимановского округа С.П. Алипченко

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                            (адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

     Прошу  разрешить  вступить  со  мной  в  брак в возрасте лет месяцев

гражданке (гражданину) _________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

т.к. нахожусь с ней (с ним) в фактически сложившихся брачных отношениях.

     "___" ___________ 20___ г. ___________________

     (дата подачи заявления)         (подпись)