Приложение N 2. Заявление заявителя и лица, желающего вступить в брак с заявителем, о разрешении вступить в брак

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Шимановского округа С.П. Алипченко

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             (адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

     Прошу  разрешить  мне  вступить  в  брак  в  возрасте  лет месяцев с

гражданином (гражданкой) _______________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

___ __________ _____ года рождения, зарегистрированным (-ой) по адресу: _

________________________________________________________________________,

т.к. нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях.

     К заявлению приложены следующие документы: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

     Способ    направления   результата/ответа  (указать  нужное:  лично,

многофункциональный центр) ______________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"): ________________________________________

                                            Ф.И.О. (полностью)

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________________ серия _______________ N ______________

     Дата выдачи ___ __________ _____ Выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 20___ г. ___________________

             (дата)            (подпись заявителя)