Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета физической
культуры и спорта
Волгоградской области
от 26.03.2024 N 338

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом физической культуры
и спорта Волгоградской области государственной
услуги "Присвоение квалификационных категорий
спортивных судей"

                                Представление

         к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________

         (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Статус спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3х4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

____________________________________ Наименование региональной спортивной федерации, физкультурно-спортивной организации, включенной в перечень или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

___________________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____

________________ Должность

________________ (Фамилия, инициалы)

________________ Должность

____________________ (Фамилия, инициалы)

__________________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации

________________________ (Фамилия, инициалы)

_________________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

_______________________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

_______________________ Дата (число, месяц, год)

______________ Подпись

___________________ Должностное лицо

___________________ (Фамилия, инициалы) __________________ Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати

".