Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
Порядок расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Мариинско-Посадского муниципального
округа Чувашской Республики

В администрацию Мариинско-Посадского муниципального

округа Чувашской Республики

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

представителя инициатора проекта

(при наличии), документ, удостоверяющий

личность инициатора проекта либо документ,

подтверждающий полномочия представителя инициатора

проекта, почтовый адрес инициатора проекта

(для юридических лиц - и юридический адрес))

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании Уведомления от "___" ________________ 20__ г. о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ______________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ___________________________________________________

Банк: _______________________________________________________________

БИК: _______________________________________________________________

К/счет: _____________________________________________________________

Подтверждающие документы прилагаю.

Приложение на _____ листах.

Инициатор проекта (представитель инициатора) __________ ________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления _________ ___________

(подпись) (расшифровка подписи)