Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
Порядок расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Мариинско-Посадского муниципального
округа Чувашской Республики

В администрацию Мариинско-Посадского муниципального

округа Чувашской Республики

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

представителя инициатора проекта (при наличии),

документ, удостоверяющий личность инициатора

проекта либо документ, подтверждающий полномочия

представителя инициатора проекта, почтовый адрес

инициатора проекта (для юридических лиц -

и юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании Уведомления от "___" ________________ 20__ г. о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу сумму инициативных платежей в размере _________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

___________________________________________________________________

либо направить на другой инициативный проект.

Инициатор проекта (представитель) _________ ________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)