Приложение N 4. Заявление о согласии законного представителя несовершеннолетнего на признание его полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения об
объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным
(эмансипированным)"

                                                             Руководителю

                                           Органа местного самоуправления

                                           ______________________________

    Заявление о согласии законного представителя несовершеннолетнего на

          признание его полностью дееспособным (эмансипированным)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

Гражданство _________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование, серия, номер, когда и кем выдан

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           адрес места жительства, подтвержденным регистрацией

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  адрес места фактического проживания

являющийся законным представителем несовершеннолетнего __________________

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего

в  соответствии со статьей 27 Гражданского кодекса  Российской  Федерации

даю свое согласие на объявление его (ее) полностью дееспособным(ой).

_______________     ___________________   _______________________________

      дата                подпись         Ф.И.О. законного представителем

                                                несовершеннолетнего