Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 21.03.2024 N 33

                                                                    ФОРМА

                               СОГЛАСИЕ

   родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

                   (ФИО родителя / законного представителя)

паспорт ______________ N ________________ выдан _________________________

            (серия)         (номер)               (когда и кем выдан)

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

             (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

                          несовершеннолетнего)

приходящегося мне ____________, зарегистрированного по адресу: __________

_________________________________________________________________________

в соответствии    со   статьями 6, 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и   в своем

интересе     даю      согласие      государственному      некоммерческому

финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный  фонд

обязательного  медицинского  страхования,  юридический   адрес:   610000,

г. Киров, ул. Московская,  д. 4,  на  передачу  министерству  социального

развития  Кировской  области,  юридический   адрес:   610001,   г. Киров,

ул. Комсомольская,     д. 10,     следующих           персональных данных

несовершеннолетнего, законным представителем которого я являюсь: фамилия,

имя,  отчество,  пол,   дата   рождения,   номер   полиса   обязательного

медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета,

факты оказания медицинской помощи в течение календарного месяца.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляются  мною  в  целях

предоставления ежемесячной социальной  выплаты  в  связи  с   рождением и

воспитанием первого ребенка до  достижения  им  возраста  одного   года в

соответствии  с  постановлением  Правительства   Кировской     области от

16.02.2024  N 60-П  "Об  утверждении  Порядка  и  условий  предоставления

ежемесячной социальной выплаты в связи с рождением и воспитанием  первого

ребенка до достижения им возраста одного года".

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  истечения

срока   хранения   соответствующей   информации   и   (или)   документов,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или

до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

     Я уведомлен о том, что настоящее согласие на  передачу  персональных

данных  может  быть  в  любое  время  отозвано  мной  путем   направления

письменного уведомления.

"___" _______________ 20___ года ______________ _________________________

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)