Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной социальной выплаты в связи с рождением и воспитанием первого ребенка до достижения им возраста одного года

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 21.03.2024 N 33

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении и выплате ежемесячной социальной выплаты в связи с

   рождением и воспитанием первого ребенка до достижения им возраста

                               одного года

                                          В _____________________________

                                                (орган, организация)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  социальную  выплату  в     связи с

рождением и воспитанием первого ребенка до достижения им возраста  одного

года

Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС:
Гражданство:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1)
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Место рождения:
Адрес регистрации по месту жительства:
Являюсь индивидуальным предпринимателем (самозанятым):	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Сведения о сумме полученных доходах в месяц от осуществления предпринимательской деятельности или деятельности налогоплательщика налога на профессиональный доход:
Являюсь получателем стипендии	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Сведения о сумме полученной стипендии в месяц:
Имею статус безработного:	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Являюсь отцом ребенка:	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Являюсь усыновителем ребенка:	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес
электронной почты):
Сведения о ребенке заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС (2):
Гражданство:
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись):
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (3)
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Место рождения:

 Ежемесячную    социальную   выплату в связи с рождением  и  воспитанием

  первого ребенка до достижения им возраста одного года

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,   влекущими   прекращение

социальных выплат, и обязуюсь своевременно (в течение  10  рабочих  дней)

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

"___" _______________ 20___ года ______________/________________________/

                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист МФЦ
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист МФЦ
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

------------------------------

     (1)  в  случае  указания  в  качестве   документа,   удостоверяющего

личность,   паспорта   гражданина   Российской   Федерации,   обязательно

указываются: серия и номер,  дата  выдачи  паспорта,  код  подразделения,

выдавшего паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт.

     (2) Заполняется при наличии СНИЛС

     (3)  В  случае  указания  в  качестве   документа,   удостоверяющего

личность, свидетельства о  рождении,  обязательно  указываются  реквизиты

актовой записи о рождении, дата  выдачи,  а  также  наименование  органа,

составившего актовую запись.

------------------------------