Приложение N 13. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 25

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В  соответствии  с  пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    4    мая    2011 г.   N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",   постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

31.03.2022    N 547    "Об    утверждении    Положения  о  лицензировании

фармацевтической  деятельности",  приказом  Министерства  здравоохранения

Смоленской  области  (далее - Министерство)  от "___" ___________ 20__ г.

N _______  и    на    основании    заявления   лицензиата  о  прекращении

фармацевтической  деятельности  от  "__" _________ 20___ г.,  входящий  N

________,  прекращено  с  "__" ___________ 20___ г.  действие лицензии на

осуществление    фармацевтической    деятельности   N _________ от "____"

__________ 20___ г., предоставленной ___________________________________.

                                     (наименование лицензирующего органа)

     Организационно-правовая  форма  и  полное  наименование юридического

лица:

     Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

     Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

     Фамилия,  имя  и  отчество  (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя:

     Реквизиты    документа,   удостоверяющего  личность  индивидуального

предпринимателя:

     Адрес  места  нахождения  юридического  лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя):

     ОГРН - ___________________________

     ИНН - ____________________________

Заместитель министра     _______________            _____________________

                            (подпись)                     (Ф.И.О.)

Исп. ________________________

              (Ф.И.О.)

тел. ________________________