Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии(й) на фармацевтическую деятельность

Приложение
к приказу Министерства
Смоленской области
по здравоохранению
от ________ N _________

СВЕДЕНИЯ
о лицензиате, которому прекращено действие лицензии(й) на фармацевтическую деятельность

     Юридическое    лицо    (организационно-правовая    форма,  полное  и

сокращенное  наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное

наименование  юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия,

имя    и    отчество  (в  случае,  если  имеется);  реквизиты  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

     Адрес  места  нахождения  юридического  лица/адрес  места жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН  (записи  о  создании юридического лица/записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя) -

     ИНН -

     Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности:

     Действие лицензии на фармацевтическую деятельность N ______________,

предоставленной ___________________________________ "___" _______ 20__г.,

               (наименование лицензирующего органа)

прекращено с ___________________________________________________________.

               (дата подписания настоящего приказа, либо дата внесения

                      соответствующих записей в ЕГРЮЛ или ЕГРИП)