Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 25

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Смоленской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах <*>

Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

Адрес  места   нахождения   юридического   лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Прошу исправить в лицензии N ___________ от _______ на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной ________________________________,

                                           (наименование лицензирующего

                                                      органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

________________________________________________________________________.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель		(фамилия, имя, отчество (при наличии), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.

------------------------------

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.

------------------------------