Приложение N 4. Завление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 25

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Смоленской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Наименование    юридического   лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии)     индивидуального    предпринимателя,    физического    лица),

осуществляющего запрос сведений:

_________________________________________________________________________

Адрес  места  нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства

индивидуального    предпринимателя,  физического  лица),  осуществляющего

запрос сведений:

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра  лицензий  в  отношении лицензии N __________ от _____________ на

осуществление фармацевтической деятельности, выданной ___________________

________________________________________.

  (наименование лицензирующего органа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"___" _________ 20___ г.