Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 25 октября 2023 г. N 37

Форма

Регистрационный номер ___________________________________ от ____________

             заполняется Министерством здравоохранения Смоленской области

                        В Министерство здравоохранения Смоленской области

                              Заявление

         о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

                            деятельности<*>

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: __________ Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи документа: ___________
		Дата государственной регистрации: _____________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Наименование документа: __________ Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата выдачи документа: ___________
		Дата постановки на учет: ___________
9.	Лицензируемый вид деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
11.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО)***	Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (МО) или индивидуальному предпринимателю в ФРМО
12.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения***	Согласно приложению N 4 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
13.	Реквизиты документов/сведения, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
13.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: _______________________ Вид права: _______________________
		Кадастровый (условный) номер: _________________________________ Тип объекта недвижимости: здание/помещение, жилое/нежилое _________________________________ N записи государственной регистрации: _____________________ Дата записи государственной регистрации): ____________________
13.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________________
		Дата выдачи: _____________
		N: _____________________________ бланк: серия _____ номер ____________
13.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	_________________________________ (контактный телефон) _________________________________ (адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_________________________________ (контактный телефон) _________________________________ (адрес электронной почты)
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
17.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	** Не требуется ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

В лице _________________________________________________________________,

          (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя

        постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

         индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

            действовать от имени юридического лица или индивидуального

                        предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                       (реквизиты документов, подтверждающих полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно приложению N 2.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, на обработку моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _____________ 20____ г.                     ________________________

                                                           (подпись)

                                М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> Заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

<**> Нужное подчеркнуть.

<***> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 года N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".

------------------------------