Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ___________ N ____________________

                        Опись документов

     Настоящим   удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление

медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

представил   в     Министерство     здравоохранения    Смоленской области

нижеследующие   документы    для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа<*>	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (с приложениями 1, 2, 3, 4)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - копии документов (сведения) об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях<*>)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность<*>
5.	Копии документов, подтверждающих государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность<*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата работника (работников), заключившего с ним трудовой договор, деятельность которого непосредственно связана с заявляемым (ми) видом (ами) работ (услуг)<*>
9.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии (оригинал)

------------------------------

<*> Соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.

------------------------------

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии (подчеркнуть):	должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________________	_____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии)	Количество листов ____________________
	М.П.