Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к административному регламенту

Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
			В администрацию Ломоносовского муниципального района Ленинградской области От___________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (для юридических лиц - полное название в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса; телефон, фамилия, имя, отчество руководителя; для физических лиц - Ф.И.О. заявителя, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя или представителя заявителя (почтовый адрес; телефон, (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)
Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
				"__" __________ 20___ г.
_______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.
Цель использования
1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.3	Сведения о юридическом лице:
1.3.1	Полное наименование юридического лица
1.3.2	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4	Номер телефона
1.3.5	Адрес электронной почты
2. Сведения о заявителе
2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
2.3.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты
3. Сведения по услуге
3.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?
4. Сведения о земельном участке(-ах)
4.1	Кадастровый номер земельного участка
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
5. Прикладываемые документы
N	Наименование документа			Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/ ПГУ ЛО
выдать на руки в Администрации
выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:*__________________________ _________________________________
направить по электронной почте (e-mail) ________________________________
Указывается один из перечисленных способов
_________ (подпись)				__________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

               Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                   документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ________ по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                    (наименование документа, N,

                                    сведения о дате выдачи документа

                                        и выдавшем его органе)

Доверенность от "_______" _______________ г. N ____________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие ____________________________________________________________

              (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                                  персональных данных)

находящемуся по адресу:__________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                    согласие субъекта персональных данных),

то  есть  на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее   согласие   действует   со   дня  его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"____" __________________ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

-----------------------------

<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ.

-----------------------------