Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 27.02.2024 N 135-п

Приложение
к Порядку предоставления единовременной выплаты
на обзаведение имуществом гражданам, покинувшим
г. Херсон и часть Херсонской области и прибывшим
в Красноярский край на постоянное место жительства

Регистрационный N ____________

Дата регистрации "___" _____ 20 ___ года

                           Начальнику территориального

                           отделения краевого

                           государственного казенного

                           учреждения "Управление

                           социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           ______________________________________________

                                            (ФИО)

                           от ___________________________________________

                                      (ФИО без сокращений)

                           _____________________________________________,

                           адрес места жительства (пребывания):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           e-mail: ______________________________________

                            Заявление

           о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить единовременную выплату в размере  100000,00  (сто

тысяч)  рублей   в   рамках   реализации   мероприятий,   предусмотренных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О

реализации  мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона     и части

Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в

экстренном порядке на иные территории Российской Федерации".

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Число, месяц, год рождения:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

     Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту   пребывания/по месту

жительства  по   адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии у заявителя детей:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  в  российской  кредитной

организации (наименование, БИК, КПП,  ИНН,  номер  счета)  или  о  номере

отделения почтовой связи для перечисления единовременной выплаты:

_________________________________________________________________________

     В случае подачи заявления несовершеннолетним  указываются  реквизиты

счета одного из родителей или законного представителя.

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении (о предоставлении  или  об   отказе в

предоставлении   единовременной   выплаты)   прошу      направить (нужное

подчеркнуть):

     по адресу электронной почты;

     путем почтового отправления.

     Уведомление о принятом решении об отмене ранее принятого  решения  о

предоставлении   единовременной   выплаты   прошу       направить (нужное

подчеркнуть):

     по адресу электронной почты;

     путем почтового отправления.

     При подаче заявления даю согласие на  автоматизированную  обработку,

передачу и хранение данных, указанных в заявлении.

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  лица,

                     подающего заявление)

     Подтверждаю, что я  и  члены  моей  семьи  проживали  на  территории

г. Херсона  и  части  Херсонской  области  в  период  до    13.10.2022 по

адресу:___________________________________________________________, после

24.02.2022 покинули место постоянного проживания  в  г. Херсоне  и  части

Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области  по  перечню,

утверждаемому в соответствии  с  распоряжением  Правительства  Российской

Федерации от 21.10.2022  N 3099-р)  и  прибыли  в  Красноярский   край на

постоянное место жительства, по состоянию на 24.02.2022 я  и  члены  моей

семьи были зарегистрированы по месту жительства на территории  г. Херсона

или части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области  по

перечню,  утверждаемому  в  соответствии  с  распоряжением  Правительства

Российской Федерации от 21.10.2022 N 3099-р), ранее не реализовали  право

на предоставление единовременной выплаты.

"___" ___________ 20 __ г.    __________________ ________________________

      (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 __ г.    __________________ ________________________

      (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 __ г.    __________________ ________________________

      (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 __ г.    __________________ ________________________

      (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 __ г.    __________________ ________________________

      (дата)                       (подпись)       (расшифровка подписи)

     Подлинность подписи заявителя и членов его семьи подтверждаю.

_____________________________________________ __________ ________________

   (должность лица, принявшего заявление)     (подпись)    (расшифровка)

     "____" ____________ 202__ года

     (дата приема заявления)