Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата

Приложение N 2
к Правилам формирования в
электронном виде социальных
сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я, ______________________________________________________________________

                (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

________________________________________________________________________,

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                 (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

              (номер документа, удостоверяющего личность,

               сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

________________________________________________________________________,

              (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации   прав и законных  интересов  ребенка при   зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального сертификата на оказание  муниципальной  услуги  в  социальной

сфере "Реализация дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  с  целью

эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся  по

дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

ребенка;

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка;

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)  ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а   также

наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего     документ (при

наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере,

осуществляющим  обучение  на  основании заключенного договора об оказании

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих   программ"  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

(договора  об  образовании),  даю  дополнительно  согласие  на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе реабилитации или реабилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления   персональных  данных  региональному  модельному  центру,

муниципальным    опорным    центрам,    исполнителям    услуг   в  рамках

информационной  системы "Навигатор дополнительного образования Республики

Башкортостан"  (на такое предоставление согласие дается), на срок участия

ребенка  в  системе  персонифицированного  учета  и  персонифицированного

финансирования,  на  срок  получения  муниципальной  услуги  в социальной

сфере    "реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  срок

хранения документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение персональных данных ребенка в информационную

систему  "Навигатор  дополнительного образования Республики Башкортостан"

дается  на  срок  вплоть  до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях

использования  указанных персональных данных для реализации права ребенка

на    получение    и  реализацию  социального  сертификата  на  получение

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих  программ"  такими субъектами, как региональный модельный

центр  и  муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в

социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного   образования  Республики  Башкортостан"  для  дальнейшей

обработки    вышеуказанными  операторами  персональных  данных  следующих

персональных данных ребенка:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     10)  данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ___________________________________________

                                      (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: ____________________________________________

                                       (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка

СОГЛАСИЕ
НA ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

________________________________________________________________________,

                         (адрес местожительства)

для реализации моих  прав  и   законных   интересов   при   зачислении на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального сертификата на оказание  муниципальной  услуги  в  социальной

сфере "Реализация дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  с  целью

эффективной организации персонифицированного учета детей, обучающихся  по

дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на  обработку

моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и  дата

выдачи, а  также  наименование  органа  и  код  подразделения,  выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя), его серия, номер и  дата  выдачи,  а  также  наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     7) контактная информация родителя (законного  представителя)  (адрес

электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям муниципальной услуги в социальной сфере,

осуществляющим  обучение  на  основании заключенного договора об оказании

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных

общеразвивающих   программ"  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

(договора  об  образовании),  даю  дополнительно  согласие  на  обработку

следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

"Навигатор   дополнительного  образования  Республики  Башкортостан"  (на

такое  предоставление  согласие  дается), на срок моего участия в системе

персонифицированного  учета  и  персонифицированного  финансирования,  на

срок  получения  муниципальной  услуги  в  социальной  сфере  "реализация

дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  срок хранения документов в

связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение  моих  персональных  данных в информационную

систему  "Навигатор  дополнительного образования Республики Башкортостан"

дается  на  срок  вплоть  до  достижения  мною  возраста  18 лет, в целях

использования  указанных  персональных  данных для реализации моего права

на    получение    и  реализацию  социального  сертификата  на  получение

муниципальной   услуги  в  социальной  сфере  "реализация  дополнительных

общеразвивающих  программ"  такими субъектами, как региональный модельный

центр  и  муниципальный опорный центр, исполнители муниципальной услуги в

социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного   образования  Республики  Башкортостан"  для  дальнейшей

обработки    вышеуказанными    операторами    персональных   данных  моих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     данные  страхового  номера  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: ___________________________________________

                                       (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр: ____________________________________________

                                       (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка