Приложение N 1. Заявление о зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и получении социального сертификата

Приложение N 1
к Правилам формирования в
электронном виде социальных
сертификатов на получение
муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих
программ" и реестра их получателей

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

     Я, __________________________________________, прошу зачислить моего

                        (Ф.И.О.)

ребенка на обучение  по    дополнительной    общеразвивающей    программе

_________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                        (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/_____/_______

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                       (телефон и адрес электронной почты родителя

                              (законного представителя)

+-+

+-+  Настоящим  подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования

в  электронном  виде  социальных  сертификатов на получение муниципальной

услуги  "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их

получателей  и  обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных

Правил.

+-+

+-+  Даю  информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в

реестр  потребителей  согласно  Правилам  формирования в электронном виде

социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной услуги "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

+-----------------------------------------------------------------------+

|                         Заявление принял                              |

|                                                                       |

|   Организация                Должность              Фамилия ИО        |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                   Подпись ___________________                         |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)

     Я, ___________________________________________, прошу зачислить меня

                           (Ф.И.О.)

на обучение      по    дополнительной      общеразвивающей      программе

_________________________________________________________________________

                    (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

                   (наименование организации)

Дата рождения ___/____/_______

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

                           (телефон и адрес электронной почты)

+-+

+-+  Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами формирования

в электронном виде социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

+-+

+-+  Даю информированное согласие на включение сведений обо мне в  реестр

потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных

сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных

общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"___" __________ 20__ года     _____________/___________________________/

                                  подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

+-----------------------------------------------------------------------+

|                         Заявление принял                              |

|                                                                       |

|   Организация                Должность              Фамилия ИО        |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                   Подпись ___________________                         |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+