Приложение N 1. Положение об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" взрослым, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства, в Свердловской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 апреля 2024 г. N 872-п

Положение
об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" взрослым, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства, в Свердловской области

1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации оказания этапной специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослым пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства, которые наиболее часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, последующей их инвалидизации и ограничениям жизнедеятельности.

2. Особенности оказания реабилитационной помощи пациентов регулируются приказами Министерства здравоохранения Свердловской области:

от 25.05.2015 N 743-п "О маршрутизации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оказании помощи по профилю "медицинская реабилитация";

от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация";

от 18.09.2015 N 1381-п "Об организации оказания медицинской помощи с осложнениями после травматолого-ортопедических вмешательств и последствиями травм опорно-двигательного аппарата по профилю "медицинская реабилитация";

от 30.11.2018 N 2140-п "О маршрутизации взрослых больных с соматическими заболеваниями при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" (КСГ 335)";

от 15.03.2019 N 461-п "Об организации работы по медицинской реабилитации пациентов онкологического профиля";

от 15.02.2021 N 263-п "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам (взрослое население), перенесшим новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)";

от 28.02.2022 N 357-п "О проведении пилотного проекта по организации медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" на первом этапе в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии";

от 20.04.2023 N 871-п "О маршрутизации на этапы медицинской реабилитации пациентов с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы с Свердловской области".

3. Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

4. Медицинская реабилитация оказывается в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (далее - приказ N 788н) (далее - Порядок), структура реабилитационной помощи в Свердловской области представлена:

- центром медицинской реабилитации (далее - ЦМР), осуществляющим свою работу в соответствии с приложениями N N 19 - 21 к Порядку. Функции ЦМР делегированы Министерством здравоохранения Свердловской области медицинской организации 3 группы в соответствии с Порядком: ООО "Клиника Института Мозга";

- отделениями ранней медицинской реабилитации и стационарными отделениями медицинской реабилитации (далее - ОМР) медицинских организаций 2 группы в соответствии с Порядком, оказывающими помощь в стационарных условиях (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- отделениями дневного стационара медицинской реабилитации, медицинских организаций 1 и 2 группы в соответствии с Порядком, оказывающими помощь в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- амбулаторными ОМР медицинских организаций 1 и 2 группы в соответствии с Порядком, оказывающими помощь амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе с применением телемедицинских технологий.

5. Медицинская реабилитация осуществляется согласно клиническим рекомендациям и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

6. Медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МДРК) согласно приложению N 2 к Порядку. Состав МДРК определяется с учетом модели пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация". Количество МДРК определяется коечной мощностью специализированной медицинской организации или отделения, оказывающих медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация".

7. Для маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации применяются группировки реабилитационных клинических шкал (Шкала реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), индекс Ривермид, шкала Бартел, тест баланса Берга). При этом не исключается применение дополнительных профильных шкал.

Маршрутизации на этапы реабилитационного лечения подлежат пациенты со степенью зависимости 2 - 6 баллов по ШРМ.

8. Маршрутизацию пациентов со степенью зависимости 3 - 6 баллов по ШРМ осуществляет Бюро маршрутизации ЦМР путем консультации специалиста по медицинской реабилитации (врача физической и реабилитационной медицины) с применением телемедицинских технологий на основании приказов Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.09.2018 N 1605-п "О Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в поликлинических и стационарных условиях в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области" и от 25.10.2023 N 2495-п "Об организации работы медицинских организаций Свердловской области, направляющих пациентов на этапы медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий" в случаях:

- маршрутизации из отделения ранней реабилитации,

- маршрутизации в ОМР пациентов с нарушением функции центральной нервной системы,

- маршрутизации в ОМР с соматическими заболеваниями пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19,

- маршрутизации на курс лечения по КСГ St37.024 "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы", St37.025 "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы";

- маршрутизации на этап медицинской реабилитации в медицинских организациях 4 группы;

- а также в случаях, требующих участия в консилиуме главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации взрослого населения Министерства здравоохранения Свердловской области.

Маршрутизация пациентов в ОМР с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата и с соматическими заболеваниями, в том числе кардиологического профиля, осуществляется путем телефонного консультирования врача направляющего отделения со специалистом по медицинской реабилитации профильного ОМР.

Выбор этапа и ОМР при маршрутизации осуществляется с учетом: - Группировки маршрутизационных шкал (ШРМ, индекс Ривермид, шкала Бартел, тест баланса Берга);

- наличия медицинских показаний и отсутствия противопоказаний к медицинской реабилитации;

- наличия свободных мест в ОМР и ЦМР.

9. Противопоказания к направлению на реабилитационное лечение любого этапа могут быть абсолютные и относительные:

1) абсолютные:

- прогрессирующий неврологический дефицит;

- состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и др.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и др.);

клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, диарея и др.);

- общие противопоказания (острые инфекционные и венерические заболевания без подтверждения возможности пребывания в общем отделении, психические заболевания, требующие приема специфической терапии, кровотечения желудочные, кишечные без подтверждения остановки кровотечения, острая почечная или печеночная недостаточность);

- наличие когнитивных нарушений, исключающих продуктивный контакт с окружающими (тотальная афазия; деменция; психопродуктивная симптоматика; аффективные расстройства с проявлением агрессии или негативизма и др.)

2) относительные:

отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения;

- отсутствие визуализации состояния головного мозга;

- недостаточность кровообращения выше П-А стадии;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей;

- критическая ишемия конечностей 3 - 4 степени на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей;

- пролежни 4-й степени требующие хирургического ведения;

- бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии;

- экстрасистолическая аритмия выше III класса по Лауну;

- атриовентрикулярная блокада выше I степени;

- синдром слабости синусового узла;

- артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией, с кризовым течением, с признаками нарушения азотвыделительной функции почек;

- сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

- рецидив онкологического заболевания; опухолевый процесс стадии N 1 и/или Ml по классификации TNM;

- болезни крови в острой стадии; анемия тяжелой степени (не менее 70 г/л);

- ранняя постинфарктная стенокардия; нестабильная стенокардия; рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

- ХБП IV ст. (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м ²) и выше;

- аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше II ф. к.;

- противопоказания согласно п. 2 Приложения N 6 к Порядку организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.12.2023 N 3095-п "Об организации и совершенствовании оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в Свердловской области".

10. Медицинская реабилитация взрослым в Свердловской области осуществляется на трех этапах. Общие принципы маршрутизации пациентов на этапах реабилитационного лечения в раннем восстановительном периоде острых заболеваний, неотложных состояний, травм и хирургических вмешательств.

10.1. Реабилитационное лечение на 1 этапе осуществляется пациентам, получающим медицинскую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология" - в период их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) более 48 часов.

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на специализированную медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара, в отделении ранней медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями N N 3 - 5 к Порядку.

В состав отделения ранней медицинской реабилитации входит одна МДРК на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология".

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом-анестезиологом-реаниматологом.

На первом этапе специалисты МДРК ведут форму "Карта реабилитационного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии" согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2022 N 2280-п "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" на первом этапе в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии".

По окончании лечения на первом этапе заведующий отделением, оказывавшим неотложную специализированную помощь, или заведующий отделением ранней медицинской реабилитации совместно с лечащим врачом принимает решение о маршрутизации на следующие этапы реабилитации путем оценки степени зависимости пациента по ШРМ. Направление проводится по результатам консультации специалиста по медицинской реабилитации (врача физической и реабилитационной медицины), в том числе с применением телемедицинских технологий с оформлением направления на госпитализацию (форма 057/у-04).

Критериями качества медицинской реабилитации на первом этапе являются интенсивность оказания реабилитационной помощи из расчета не менее 60 минут ежедневно, продолжительность курса реабилитационных мероприятий не менее 5 дней. В случае перевода пациента из ОРИТ в специализированное отделение по профилю состояния до окончания курса, реабилитационное лечение продолжается усилиями МДРК отделения ранней медицинской реабилитации.

Исключение составляет первый этап медицинской реабилитации в первичных сосудистых отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, где реабилитационную помощь оказывает МДРК, входящая в штатное расписание специализированного отделения, согласно приложению N 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", и приложению N 31 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

10.2. На второй этап медицинской реабилитации маршрутизируются пациенты со степенью зависимости по ШРМ 4 - 6 баллов после проведения консультации специалиста по медицинской реабилитации (врача физической и реабилитационной медицины), в том числе с применением телемедицинских технологий, путем перегоспитализации из специализированного отделения, где пациенту оказывалась неотложная помощь.

Реабилитационное лечение на 2 этапе осуществляется в стационарных условиях в ОМР пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, ОМР с нарушением функции центральной нервной системы, ОМР с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в ЦМР, санаторно-курортных организациях. Стационарные ОМР осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N N 6 - 12 к Порядку. В составе стационарного ОМР второго этапа организуется МДРК из расчета 1 на 15 коек отделения.

Критериями качества проведения медицинской реабилитации является интенсивность оказания реабилитационной помощи из расчета 20 часов в неделю.

По окончании реабилитационного лечения на втором этапе заведующим ОМР совместно с лечащим врачом принимается решение о маршрутизации на следующий этап медицинской реабилитации путем оценки по маршрутизационным шкалам (ШРМ, индекс Ривермид, шкала Бартел, тест баланса Берга). Решение оформляется в виде протокола врачебной комиссии медицинской организации и указывается в выписном эпикризе: оценка по ШРМ, решение о маршрутизации на следующий этап медицинской реабилитации (ОМР, куда маршрутизирован пациент, дата поступления в ОМР).

Направление на курс реабилитационного лечения по КСГ St37.024 "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы" проводится только после проведения второго этапа медицинской реабилитации в условиях ЦМР по нозологиям, относящимся к кодам МКБ: Т91.3 (Последствия травмы спинного мозга), G 09 (Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы); G61.0 (Синдром Гийена-Барре); G 95.1 (Сосудистые миелопатии).

Направление на курс реабилитационного лечения по КСГ St37.025 "Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы" проводится только после проведения 2 этапа медицинской реабилитации, при условии сохранения зависимости 4 - 5 баллов по ШРМ, по нозологиям, относящимся к кодам МКБ: Т94.0 (Последствия травм, захватывающих несколько областей тела).

10.3. Маршрутизация пациентов для проведения второго этапа медицинской реабилитации в ЦМР осуществляется после консультации специалиста по медицинской реабилитации (врача физической и реабилитационной медицины) с применением телемедицинских технологий для проведения высокоинтенсивной и высокотехнологичной реабилитационной помощи при наличии показаний:

- при окончании первого этапа медицинской реабилитации пациент имеет оценку по ШРМ 6 баллов;

- при окончании второго этапа в стационарном ОМР пациент сохранил оценку по ШРМ 4 - 5 баллов, но показал динамику по профильным шкалам.

Критериями качества проведения медицинской реабилитации на втором этапе в условиях ЦМР является интенсивность оказания реабилитационной помощи из расчета 20 часов в неделю.

10.4. На третий этап медицинской реабилитации маршрутизируются пациенты со степенью зависимости по ШРМ 2 - 3 балла. Реабилитационное лечение на третьем этапе медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях: дневного стационара (ОМР дневного стационара);

- амбулаторных условиях (амбулаторное ОМР), в том числе с применением телемедицинских технологий.

Проведение 3 этапа медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара допускается только для пациентов, в месте

проживания которых (муниципальное образование) отсутствует ОМР 3 этапа (ОМР дневного стационара, амбулаторное ОМР).

Допускается в целях пролонгации реабилитационного лечения после окончания 3 этапа медицинской реабилитации в условиях дневного стационара, при наличии показаний, направление в амбулаторное ОМР.

В целях обеспечения доступности медицинской реабилитации на третьем этапе соблюдается следующий регламент наблюдения пациентов:

- ежедневное посещение (при необходимости проведения ежедневной отработки двигательных навыков и навыков самообслуживания путем многократного повторения с целью восстановления стереотипа движения и повышения толерантности к физической нагрузке);

- кратность посещения медицинской организации 3 раза в неделю (не реже одного раза каждые 48 часов) показана пациентам с нарушениями, требующими длительного восстановительного лечения (с речевыми нарушениями, нарушениями глотания (носители назогастрального зонда, гастростомы)), комбинированными нарушениями (сочетание двигательных нарушений с когнитивными расстройствами).

10.4.1. На третий этап медицинской реабилитации в условиях ОМР дневного стационара маршрутизируются пациенты с оценкой по ШРМ 2 - 3 балла с комбинированными нарушениями (сочетание двигательных нарушений, в т.ч. снижения толерантности к физической нагрузке с когнитивными /коммуникативными/ нарушениями глотания/ нарушениями навыков самообслуживания).

В составе ОМР дневного стационара организуется МДРК из расчета 1 на 15 пациентов.

Продолжительность одного курса лечения в условиях дневного стационара составляет не менее 14 пациенто-дней.

Критериями качества проведения медицинской реабилитации в условиях дневного стационара является интенсивность оказания реабилитационной помощи не менее 36 часов на курс.

10.4.2. На третий этап в условиях амбулаторного ОМР маршрутизируются пациенты с оценкой по ШРМ 2 - 3 балла (и 4 - 6 баллов по ШРМ по решению консилиума врачебной комиссии медицинской организации и главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации взрослого населения Министерства здравоохранения Свердловской области) с изолированными нарушениями (требующими участия в реабилитационных мероприятиях специалиста одного профиля) только после прохождения 2 или 3 этапа медицинской реабилитации в условиях дневного стационара.

Медицинская помощь в условиях амбулаторного ОМР оказывается в соответствии с Приложениями N 1 и N 2 к настоящему Положению.

11. Разрыв между этапами медицинской реабилитации допускается не более 10 дней. Увеличение данного срока до 4 месяцев возможно по медицинским показаниям (наличие иммобилизирующей конструкции, требования лечебного режима, требования по устранению обратимых противопоказаний (воспалительный синдром, проведение оперативных вмешательств) и т.д.) или по эпидемиологическим требованиям.

12. Специализированная медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" предоставляется в раннем восстановительном периоде (до 4 месяцев).

13. В сложных, неясных случаях, при наличии медицинских показаний к продлению реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде (менее 4 месяцев от развития события) решение о повторной госпитализации в ОМР или ЦМР принимается через врачебную комиссию медицинской организации по месту жительства пациента или врачебную комиссию ОМР или ЦМР с учетом заключения главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации взрослого населения Министерства здравоохранения Свердловской области.

14. Медицинская реабилитация у пациентов в позднем восстановительном периоде (более 4 месяцев) может предоставляться с учетом медицинских показаний и противопоказаний, в условиях ОМР дневного стационара или амбулаторного ОМР, при условии неполной реализации реабилитационного потенциала и определения положительного реабилитационного прогноза, подтвержденных результатами обследования в рамках комплексного лечебно-диагностического амбулаторного посещения (Приложение 1 к Положению об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства).

15. При поступлении на любой этап реабилитационного лечения пациент должен иметь при себе паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, выписной эпикриз медицинской организации, в которой проведено лечение, результаты обследования на стационарном этапе, направление на госпитализацию (форма 057/у-04). При поступлении пациента с 1, 2, 3 этапов медицинской реабилитации к выписному эпикризу прикладывается Карта мониторинга реабилитационного лечения.

16. Критерии качества при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах регламентированы пунктом 9 Порядка, а также совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 17.02.2023 N 347-п/63 "О внедрении методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в том числе с мультидисциплинарным подходом, по профилю "медицинская реабилитация" детей и взрослых на территории Свердловской области".

17. При выписке пациента с этапа медицинской реабилитации оформляется выписной эпикриз, отражающий разделы:

- реабилитационный диагноз, включающий характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности, влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья;

- реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз;

- итоги реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации (далее - ИПМР) с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента;

- оценку по ШРМ, решение о маршрутизации на следующий этап медицинской реабилитации;

- рекомендации по необходимым техническим средствам медицинской реабилитации, медицинским изделиям, лечебному питанию;

- сформированная ИПМР на момент выписки пациента из отделения.

18. При отказе пациента (либо его законного представителя) от маршрутизации на этап реабилитационного лечения или продолжения лечения в ОМР и ЦМР оформляется информированный добровольный отказ, который сохраняется в карте стационарного больного или медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

19. Транспортировка пациента с уровнем зависимости по ШРМ 4 - 5 баллов силами медицинской организации осуществляется:

- при маршрутизации пациента с этапа специализированной помощи на реабилитационное лечение;

- при маршрутизации пациента с этапа реабилитационной помощи в направившую медицинскую организацию в случае необходимости продолжения лечения на базе медицинской организации после выписки из реабилитационного отделения.

Транспортировка пациента с уровнем зависимости по ШРМ 5 - 6 баллов, при условии необходимости поддержки и мониторинга витальных функций организма во время транспортировки, осуществляется бригадой станции (отделения) скорой медицинской помощи, реанимационными бригадами ГАУЗ СО "СОКБ N 1", ГАУЗ СО "ГКБ N 40". Перед транспортировкой медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи или реанимационной бригады ГАУЗ СО "СОКБ N 1", ГАУЗ СО "ГКБ N 40", назначенный старшим, оценивает состояние пациента и принимает решение о необходимости медицинского сопровождения больного. В случае отсутствия необходимости поддержки витальных функций и проведения мониторинга жизненно важных функций организма во время транспортировки, работник выездной бригады скорой медицинской помощи обосновывает отказ в транспортировке больного в карте вызова, копия карты вызова вкладывается в историю болезни, пациент оставляется в медицинской организации, транспортировка на реабилитационное лечение осуществляется силами данной медицинской организации.

20. Пациенты, имеющие медицинские показания для оказания паллиативной медицинской помощи, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.12.2023 N 3095-п "Об организации и совершенствовании оказания паллиативной помощи взрослому населению Свердловской области".