Вход
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 2024 г. N 17-6/И/2-6434 О направлении методических рекомендаций по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 2024 г. N 17-6/И/2-6434
Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях реализации мероприятий, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353, направляет методические рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья, утвержденные заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Е.Г. Камкиным и заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Е.Г. Котовой 29.03.2024, для организации работы.
|
|
Е.Г. Камкин |
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г. Камкин
29 марта 2024 г.
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г. Котова
29 марта 2024 г.
Методические рекомендации
по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья
Авторы:
Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю., Гвасалия Б.Р., Корнеев И.А., Красняк С.С., Камкин Е.Г., Котова Е.Г., Каракулина Е.В., Шешко Е.Л., Введенский Г.Г., Щеголев П.Е., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Долгушина Н.В.
Настоящие методические рекомендации содержат описание основных методов обследования мужчины и женщины репродуктивного возраста в рамках диспансеризации, описывают последовательность, методику выполнения и интерпретацию методов обследования мужчин и женщин, направленных на инициацию беременности.
Методические рекомендации адресованы руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачам-урологам, врачам-хирургам, врачам-акушерам-гинекологам, участвующим в процессе диспансеризации.
Коллектив авторов 2024 г.
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Москва, 2024 г.
ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, 2024
ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, 2024
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России
Список
сокращений и терминов
|
ПМО |
- |
профилактический медицинский осмотр |
|
ПСА |
- |
простат-специфический антиген |
|
ПЖ |
- |
предстательная железа |
|
ИМТ |
- |
индекс массы тела |
|
ОЖ |
- |
окружность живота |
|
СКР |
- |
суммарный коэффициент рождаемости |
|
ИППП |
- |
инфекции, передаваемые половым путем |
|
МИС |
- |
медицинская информационная система |
|
ВОЗ |
- |
Всемирная организация здравоохранения |
Авторский коллектив (в алфавитном порядке)
|
Аполихин О.И. |
- |
директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью мужчин, профессор, д.м.н., член-корреспондент РАН |
|
Введенский Г.Г. |
- |
заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России |
|
Гвасалия Б.Р. |
- |
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, д.м.н. |
|
Долгушина Н.В. |
- |
заместитель директора по научной работе ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин, д.м.н., профессор |
|
Драпкина О.М. |
- |
директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н., академик РАН |
|
Дроздова Л.Ю. |
- |
руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, к.м.н. |
|
Камкин Е.Г. |
- |
заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации |
|
Каракулина Е.В. |
- |
директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России |
|
Корнеев И.А. |
- |
профессор кафедры урологии с курсом урологии с клиникой ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, д.м.н. |
|
Котова Е.Г. |
- |
заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации |
|
Красняк С.С. |
- |
ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, к.м.н. |
|
Пушкарь Д.Ю. |
- |
заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный внештатный специалист уролог Минздрава России, профессор, д.м.н., академик РАН |
|
Шешко Е.Л. |
- |
директор Департамента медицинской помощи детям, службы родовспоможения и общественного здоровья |
|
Щеголев П.Е. |
- |
начальник отдела организации первичной медико-санитарной помощи Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России |
Раздел 1. Методические рекомендации по диспансеризации женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья
Диспансеризация женщин проводится в женских консультациях/ кабинетах врача-акушера-гинеколога поликлинических отделений/ поликлиник по месту прикрепления, в том числе с участием выездных мобильных бригад.
Первый этап диспансеризации женщин проводится в любой день менструального цикла, кроме периода менструального кровотечения, 1 раз в год (кроме цитологического исследования микропрепарата с шейки матки и цервикального канала) всем женщинам 18 - 49 лет и включает следующие медицинские услуги.
1. Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (медицинская услуга - В01.001.001), который включает:
1.1. оценку репродуктивного здоровья и репродуктивных установок с помощью вопросника - анамнестической анкеты для женщин 18 - 49 лет (Приложение N 1);
гинекологический осмотр с визуальным осмотром наружных половых органов (медицинская услуга А01.20.002), осмотром влагалища и шейки матки в зеркалах (медицинская услуга А02.20.001) с забором материала на исследование, бимануальным влагалищным исследованием (медицинская услуга А01.20.003) в соответствии с клиническими рекомендациями "Нормальная беременность", включающими рекомендации по осмотру женщин на прегравидарном этапе (2024);
1.2. пальпацию молочных желез (медицинская услуга А01.20.006) и визуальное исследование молочных желез (медицинская услуга А01.20.005) в соответствии с клиническими рекомендациями "Доброкачественная дисплазия молочной железы" (2020);
1.3. индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей (Приложение N 2).
2. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (медицинская услуга А12.20.001) в соответствии с порядком проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта (методические рекомендации для лечащих врачей / А.М. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка - Санкт-Петербург: Изд-во H-Л, 2007. - 60 с. - (Серия Exlibris "Журнал акушерства и женских болезней"). ISBN 978-5-94869-041-4) и медицинской технологией "Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища" (Анкинская А.С., Муравьева В.В. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020;8(1):69-76).
Определение концентрации водородных ионов (pH) отделяемого слизистой оболочки влагалища (медицинская услуга А09.20.011).
3. Цитологическое исследование микропрепарата с шейки матки (медицинская услуга А08.20.017) и цервикального канала (медицинская услуга А08.20.017.001) или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (медицинская услуга А08.20.017.002) (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с экстирпацией матки, virgo) с окрашиванием по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются) 1 раз в 3 года у женщин 21 - 29 лет и 1 раз в 5 лет у женщин 30 - 49 лет (21, 24, 27, 30, 35, 40, 45 лет) в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации (ГОСТ Р 57004-2016) "Диагностика в онкологии. Алгоритм диагностики. Шейка матки. Лабораторный этап" (утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 1 июля 2016 г. N 795-ст, пересмотрен в 2020 г.) и клиническими рекомендациями "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки" (2020).
4. У женщин в возрасте 18 - 29 лет - лабораторное исследование мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) в соответствии с руководством по лабораторной диагностике инфекций урогенитального тракта (ред. Домейка М., Савичева А.М., Соколовский Е.В., Баллард Р., Унемо М. - СПб: Изд-во Н-Л, 2012, - 288 с., ISBN: 978-5-94869-143-5), которое включает:
определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР (медицинская услуга А26.20.034.001).
Второй этап диспансеризации у женщин 18 - 49 лет проводится по результатам первого этапа в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и при наличии показаний. На второй этап диспансеризации направляются женщины с подозрением на заболевание и/или с выявленными заболеваниями по результатам первого этапа диспансеризации, перечисленными в интерактивном образовательном модуле "Правила проведения профилактических осмотров женщин репродуктивного возраста с целью сохранения их репродуктивного здоровья", разработанного ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России и размещенного на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России. Второй этап диспансеризации включает следующие медицинские услуги.
5. У женщин в возрасте 30 - 49 лет - лабораторное исследование мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом ПЦР в соответствии с руководством по лабораторной диагностике инфекций урогенитального тракта (ред. Домейка М., Савичева А.М., Соколовский Е.В., Баллард Р., Унемо М. - СПб: Изд-во Н-Л, 2012. - 288 с., ISBN: 978-5-94869-143-5), которое включает:
5.1. определение ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР (медицинская услуга А26.20.034.001);
5.2. определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование (медицинская услуга А26.20.009.002) 1 раз в 5 лет (30, 35, 40, 45 лет).
6. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное (медицинская услуга - А04.20.001.001) в 1-й фазе менструального цикла (при наличии); при невозможности проведения трансвагинального исследования по медицинским показаниям (пороки развития влагалища, virgo), а также при наличии медицинских показаний для расширения исследования - ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное (медицинская услуга - А04.20.001) в соответствии с методическими рекомендациями "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков, матки по IOTA, O-RADS". (И.А. Озерская. - М.: МЕДпресс-информ, 2022. - 48 с.: ил. ISBN 978-5-907504-71-4); "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" (учеб.-метод. пособ. / И.А. Озерская. - М.: МЕДпресс-информ, 2021. - 304 с.: ил., DOI 10.24421/978-5-00030-860-8, ISBN 978-5-00030-860-8); "Ультразвуковая оценка рецептивности эндометрия" (И.А. Озерская, А.И. Гус, Г.Г. Казарян. - Москва: МЕДпресс-информ, 2024. - 80 с.: ил. ISBN 978-5-907632-56-1), "Ультразвуковая диагностика заболеваний органов малого таза" (А.Н. Сенча, А.В. Поморцев, К.В. Костюков и соавт., - Москва: МЕДпресс-информ, 2023. - 260 с.: ил. ISBN 978-5-907504-92-9). Дополнительно оценивается количество антральных фолликулов (КАФ) в обоих яичниках.
7. Ультразвуковое исследование молочных желез - (медицинская услуга - А04.20.002) в 1-й фазе менструального цикла (при наличии) в соответствии с "Ультразвуковое исследование молочных желез" (А.Н. Сенча - Москва: МЕДпресс-информ, 2024. - 184 с.: ил. ISBN 978-5-907632-99-8) с применением системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток. Дополнительно оценивается состояние регионарных лимфоузлов.
8. Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторный (медицинская услуга - В01.001.002), который включает:
8.1. индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей (Приложение N 2);
8.2. гинекологический осмотр при необходимости в зависимости от выявленного заболевания (состояния) (см. п. 1.2.);
8.3. установление (уточнение) диагноза;
8.4. определение (уточнение) группы здоровья;
8.5. определение группы диспансерного наблюдения;
8.6. направление при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе, направление на осмотр (консультацию) врача-онколога при подозрении на онкологические заболевания, а также для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.
При выявлении у женщин инфекций, передаваемых половым путем, заболеваний органов репродуктивной системы и/или молочных желез дальнейшее наблюдение и лечение осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
По результатам проведенной диспансеризации формируются 3 группы здоровья:
I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;
II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития (вредные привычки, хронические соматические заболевания, влияющие на репродуктивную систему). Женщины данной группы направляются к профильным врачам-специалистам или к врачу по медицинской профилактике в соответствии с выявленными заболеваниями.
III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.
Приложение N 1
Анамнестическая анкета для женщин 18 - 49 лет
При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет". В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть, вопросы 1, 3, 4, 10, 11, 12, 20 - 27, 61 - 63). В конце анкеты поставьте подпись. Если Вы затрудняетесь с ответом, вопрос можно оставить без ответа.
|
Паспортная часть | |||
|
Ф.И.О. | |||
|
Дата рождения (число, месяц, год) | |||
|
Возраст (полных лет) __________________ | |||
|
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) | |||
|
N |
Вопрос |
Ответ |
|
|
Менструальная функция (вопросы 1 - 12): | |||
|
1 |
В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте "-". |
____ лет |
|
|
2 |
Менструации проходят через примерно равные промежутки времени? |
да |
нет |
|
3 |
Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей? |
___ дней |
|
|
4 |
Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация? |
___ дней |
|
|
5 |
Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель? |
да |
нет |
|
6 |
У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов ( |
да |
нет |
|
7 |
У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)? |
да |
нет |
|
8 |
Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)? |
да |
нет |
|
9 |
Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации? |
да |
нет |
|
10 |
Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько дней (укажите цифрой количество) |
_____ |
|
|
11 |
Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)? |
_____ |
|
|
12 |
Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-". |
____ лет |
|
|
Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13 - 27): | |||
|
13 |
В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)? |
_____ |
|
|
14 |
Используете ли Вы презерватив при половых контактах? |
да |
нет |
|
15 |
Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)? |
да |
нет |
|
16 |
Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали? |
да |
нет |
|
17 |
Бывают у Вас боли при половых контактах? |
да |
нет |
|
18 |
Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни? |
да |
нет |
|
19 |
Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)? |
да |
нет |
|
20 |
Были ли у Вас беременности? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
21 |
Были ли у Вас роды? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
22 |
Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением? |
да |
нет |
|
|
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос |
_____ |
|
|
23 |
Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами? |
да |
нет |
|
|
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос |
_____ |
|
|
24 |
Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
25 |
Были ли у Вас внематочные беременности? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
26 |
Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
27 |
Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности? |
да |
нет |
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)? |
_____ |
|
|
Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28 - 35): | |||
|
28 |
заболевания шейки матки |
да |
нет |
|
29 |
воспаление матки, придатков |
да |
нет |
|
30 |
инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) |
да |
нет |
|
31 |
кисты или опухоли яичников |
да |
нет |
|
32 |
миома матки |
да |
нет |
|
33 |
эндометриоз |
да |
нет |
|
34 |
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний? |
да |
нет |
|
35 |
Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний? |
да |
нет |
|
Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36 - 47): | |||
|
36 |
заболевания молочных желез |
да |
нет |
|
37 |
заболевания щитовидной железы |
да |
нет |
|
38 |
заболевания крови, снижение гемоглобина |
да |
нет |
|
39 |
аутоиммунные или ревматические заболевания |
да |
нет |
|
40 |
аллергические заболевания |
да |
нет |
|
41 |
инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез) |
да |
нет |
|
42 |
наследственные (генные, хромосомные) заболевания |
да |
нет |
|
43 |
онкологические заболевания |
да |
нет |
|
44 |
Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время? |
да |
нет |
|
45 |
Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания? |
да |
нет |
|
46 |
Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)? |
да |
нет |
|
47 |
Были ли у Вас переливания крови? |
да |
нет |
|
Вакцинация (вопросы 48 - 51): | |||
|
48 |
Вакцинированы ли Вы от краснухи? |
да |
нет |
|
49 |
Вакцинированы ли Вы от ВПЧ? |
да |
нет |
|
50 |
Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа? |
да |
нет |
|
51 |
Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19? |
да |
нет |
|
Жалобы (вопросы 52 - 58). Жалуетесь ли Вы на: | |||
|
52 |
учащенное или болезненное мочеиспускание? |
да |
нет |
|
53 |
подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание? |
да |
нет |
|
54 |
высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)? |
да |
нет |
|
55 |
уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков? |
да |
нет |
|
56 |
избыточный рост волос на теле или лице и/или угревые высыпания на коже лица или других частей тела и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже? |
да |
нет |
|
57 |
приливы жара, потливость, ознобы? |
да |
нет |
|
58 |
сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)? |
да |
нет |
|
Репродуктивные установки (вопросы 59 - 61): | |||
|
59 |
Сколько у Вас детей? |
_____ |
|
|
60 |
Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0. |
____ лет |
|
|
61 |
Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства? |
_____ |
|
Приложение N 2
Правила
индивидуального консультирования по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей
Женщинам группы I, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития, должны быть даны рекомендации по ведению здорового образа жизни и планированию семьи. Необходимо информировать женщин, что оптимальное время для беременности и рождения ребенка - возраст женщины от 18 до 35 лет, а также дать следующие рекомендации:
1. Необходимо правильно и регулярно питаться. Ежедневный рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточное количество белков, витаминов и микроэлементов. Наиболее важные микронутриенты для женщин - фолиевая кислота, железо, йод, магний, витамин В6, В12, D3, Е, особенно в период планирования и подготовки к беременности.
2. Важно вести активный образ жизни, соблюдать правильный режим сна и бодрствования. Умеренная физическая активность очень полезна для организма, малоподвижный образ жизни оказывает негативное влияние на работу эндокринной системы, приводит к застою крови в органах малого таза.
3. В период планирования и подготовки к беременности противопоказано использование любых психоактивных веществ, к которым относится курение, включая пассивное курение, потребление алкоголя, наркомания, поскольку они оказывают токсическое действие на организм, увеличивают риск различных заболеваний, заболеваний репродуктивной системы, включая бесплодие. Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз. Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60 %. Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз.
4. Очень важно регулярно и своевременно проходить профилактические осмотры и диспансеризацию. У женщин осмотры врача-акушера-гинеколога крайне важны для профилактики гинекологических заболеваний, включая бесплодие и онкологические заболевания.
Женщинам группы II, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития помимо общих рекомендаций по здоровому образу жизни должны быть даны рекомендации по устранению выявленных факторов риска, в том числе в рамках прегравидарной подготовки:
1. Важно нормализовать массу тела. Время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ>35 кг/(м) 2 и в 4 раза - при ИМТ<18 кг/(м) 2.
2. Необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). ЗППП серьезнейшим образом сказываются на здоровье и жизни людей. При выявлении данных заболеваний рекомендована консультация врача-дерматовенеролога.
3. Необходимо своевременно проводить лечение выявленных соматических заболеваний, которые могут быть причиной нарушения репродуктивной функции, таких как различные эндокринные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, хронические воспалительные и аллергические заболевания. При выявлении соматических заболеваний рекомендована консультация врача-специалиста по профилю заболевания.
При ожирении, гирсутизме и других признаках гиперандрогении, подозрении на наличие эндокринных заболеваний необходимо направить пациентку на консультацию врача-эндокринолога.
При недостаточной или избыточной массе тела, при выявлении вредных привычек, хронических соматических заболеваний по данным анкетирования (факторов риска нарушения репродуктивной функции) необходимо направить пациентку на консультацию врача-терапевта.
При наличии акне и алопеции необходимо направить пациентку на консультацию врача-дерматовенеролога.
Женщинам группы III, у которых выявлены гинекологические заболевания, доброкачественные заболевания молочных желез, бесплодие, невынашивание беременности или риск их развития, должны быть даны общие рекомендации по здоровому образу жизни и устранению выявленных факторов риска. Необходимо направить женщину на консультацию врача-акушера-гинеколога, который определяет группу диспансерного наблюдения, проводит лечение выявленных заболеваний и диспансерное наблюдение. Пациенткам с бесплодием должно быть проведено своевременное обследование на выявление причины бесплодия, терапия выявленных заболеваний, а при ее неэффективности рекомендованы методы вспомогательных репродуктивных технологий для преодоления бесплодия.
При выявлении узловых образований молочных желез, BI-RADS 0, 3-6 по данным маммографии, рака шейки матки по данным цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса необходимо направить пациентку на консультацию врача-онколога.
Раздел 2. Методические рекомендации по диспансеризации мужчин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья
Введение
С 2017 года в России отмечается снижение суммарного коэффициента рождаемости, т.е. числа детей на одну женщину фертильного возраста. В 2022 году по данным Росстата СКР составил 1,416. Важнейшим фактором реализации репродуктивного потенциала человека является состояние его здоровья.
Инициация беременности, успешность ее вынашивания - это процесс, зависящий не только от здоровья женщины, но и, в равной степени, от репродуктивного здоровья будущего отца.
Многие проблемы и заболевания репродуктивной системы протекают бессимптомно и обуславливаются нарушением развития половых органов, неправильной закладкой стволовых клеток, а также образом жизни. Так, незащищенные половые контакты могут приводить к инфекциям, передаваемым половым путем, что непосредственным образом влияет на качество половых клеток и способность мужчины к зачатию.
С учетом возрастной структуры отцовства в России 1 и особенностей организации оказания медицинской помощи детям и взрослым считаем целесообразным в рамках диспансеризации считать мужчинами репродуктивного возраста мужчин в возрасте 18 - 49 лет.
------------------------------
1 Соотношение возрастов родителей при рождении детей и тенденции заболеваемости бесплодием в Москве [Электронный ресурс] / В.Н. Архангельский, А.А. Савина, Е.С. Зайко. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ", 2022. - 19 с. ISBN 978-5-907547-33-9
------------------------------
Распространенность отдельных состояний, затрагивающих репродуктивное здоровье мужчин
Мужское бесплодие. Распространенность мужского бесплодия в 2021 году составила 67,1 на 100 тыс. мужчин 2.
Эректильная дисфункция. Распространенность эректильной дисфункции в возрасте 18 - 39 лет 2001 на 100 тыс. мужского населения 2 (2 %).
------------------------------
2 Аполихин О.И., Красняк С.С. Современный взгляд на связь эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология. Номер N 4, 2013 - стр. 54 - 57
------------------------------
Крипторхизм. Распространенность крипторхизма в возрасте 1 года по литературным данным составляет около 1 - 1,5 % 3.
------------------------------
3 Sijstermans K. et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review // Int J Androl. - 2008. - N 1. - P. 1 - 11.
------------------------------
Ожирение. Распространенность ожирения среди взрослых 1 251 на 100 тыс. населения 4.
------------------------------
4 Общая заболеваемость взрослого населения России в 2021 году: статистические материалы/ Е.Г. Котова, О.С. Кобякова, Г.А. Александрова, Н.А. Голубев, Ю.И. Оськов, А.В. Поликарпов, Е.А. Шелепова и др. - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2022. - 163 с. - ISBN 978-5-94116-074-7.c
------------------------------
Эпидемический паротит. Заболеваемость эпидемическим паротитом в 2016 году составила 0,76 на 100 тыс. населения 5.
------------------------------
5 Михеева И.В. "Эпидемиологическая ситуация по эпидемическому паротиту в Российской Федерации в 1995 - 2016 гг." Эпидемиология и вакцинопрофилактика, vol. 16, no. 6 (97), 2017, рр. 47 - 53.
------------------------------
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Нормативно-правовая база
Вопросы профилактических осмотров и диспансеризации взрослого мужского населения регулируются следующими нормативными документами:
Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н;
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "урология", утвержденный приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 907н;
Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н;
Порядок проведения обязательных предварительных осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, утвержденный приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353.
В целях совершенствования мероприятий по своевременному выявлению заболеваний в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" издан приказ от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок).
Порядок распространяется на всех граждан Российской Федерации и регулирует вопросы добровольного прохождения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, либо в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы).
В соответствии с Порядком профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно как в качестве самостоятельного мероприятия, так и в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)).
Гражданам с 18 до 39 лет 1 раз в три года, а с 40 и старше ежегодно проводится диспансеризация, которая представляет собой комплекс мероприятий и включает в себя профилактический медицинский осмотр (ПМО) и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Необходимо отметить, что в настоящее время в первый этап диспансеризации не входит ни одного исследования напрямую оценивающего состояние репродуктивного здоровья. С 45 лет, 1 раз в 5 лет выполняется анализ на определение простат-специфического антигена и при его повышении выше 4 нг/мл мужчина направляется на осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом.
В соответствии с приложением N 6 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353 (далее - Программа), вводится Перечень мероприятий по оценке репродуктивного здоровья мужского и женского населения репродуктивного возраста, с целью выявления у граждан признаков заболеваний или состояний, которые могут негативно повлиять на беременность и последующее течение беременности, родов и послеродового периода репродуктивного, а также факторов риска их развития.
Для женщин и мужчин репродуктивного возраста поэтапно в зависимости от возрастных групп одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации организуется проведение диспансеризации, направленной на оценку их репродуктивного здоровья, включающей исследования и иные медицинские вмешательства по перечню согласно приложению N 6 Программы.
При невозможности проведения всех исследований в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, для проведения указанных исследований медицинским работником медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, осуществляется забор материала для исследования и его направление в установленном порядке в иную медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию.
В случае отсутствия в медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, врача-уролога (врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья) данная медицинская организация привлекает к проведению диспансеризации соответствующих врачей иных медицинских организаций (в том числе на основе выездных форм их работы) с обязательным информированием гражданина о дате и времени работы этих врачей не менее чем за 3 рабочих дня до назначения даты приема (осмотра).
Целью данных методических рекомендаций является определение порядка действий участников оценки репродуктивного здоровья в рамках диспансеризации.
В связи с отсутствием законодательного определения понятия "репродуктивный возраст" в отношении мужчин, а также физиологической способностью мужчины к зачатию ребенка в любом возрасте после полового созревания, диспансеризация взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья проводится мужчинам в возрасте 18 - 49 лет.
Порядок
проведения осмотра (консультации) врачом-урологом мужчин репродуктивного возраста
Настоящими методическими рекомендациями устанавливается следующий алгоритм обследования мужчин в рамках диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья (далее - Д РЗ):
1. В возрасте от 18 до 49 лет мужчинам на первом этапе Д РЗ средним медицинским персоналом или иным медицинским работником выдается для заполнения Анамнестическая анкета (Приложение 1). Примечание: анамнестическую анкету рекомендуется заполнять в электронном виде, позволяющем дальнейшую автоматизацию обработки и анализа.
2. Врачом-урологом / при его отсутствии врачом-хирургом, прошедшим подготовку по вопросам репродуктивного здоровья, у мужчин проводится осмотр пациента, оценка данных анамнестической анкеты, жалоб и клинико-анамнестических данных.
3. При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 1, 3 - 6, 11, 14 - 17, 19 - 22 пациент направляется на второй этап Д РЗ на базовое исследование качества спермы 6 (спермограмму) 7 с последующей консультацией врача-уролога.
------------------------------
6 Исследование качества спермы базовое. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 23162-2013. Российский институт стандартизации, М. - 2023.
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "ГОСТ Р ИСО 23162-2013" следует читать "ГОСТ Р ИСО 23162-2023"
7 Анализ эякулята (спермограмма) должен выполняться в соответствии с Лабораторным руководством ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание [WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2023 г. Лицензия: СС BY-NC-SA 3.0 IGO.
------------------------------
4. При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 3, 7, 9, 10, 15 - 17 пациент направляется на второй этап Д РЗ на микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов (мочи, уретрального отделяемого, секрета предстательной железы, семенной жидкости), диагностику возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции с последующей консультацией врача-уролога.
5. При ответе "Да" на вопросы Анамнестической анкеты N 5, 7 - 10, 11, 14 - 19 пациент направляется на второй этап Д РЗ на ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки с последующей консультацией врача-уролога.
6. В случае, если у врача-уролога / при отсутствии врача-хирурга, прошедшего подготовку по вопросам репродуктивного здоровья, у мужчин на первом этапе Д РЗ во время осмотра и сбора анамнеза возникает предположение о наличии заболеваний или состояний, не упомянутых в анамнестической анкете, он также направляет пациента на спермограмму, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов (мочи, уретрального отделяемого, секрета предстательной железы, семенной жидкости), диагностику возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции анализ, ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки в рамках второго этапа Д РЗ, либо на иные диагностические исследования вне рамок Д РЗ в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.
Оценка жалоб и клинико-анамнестических данных у мужчин репродуктивного возраста при проведении диспансеризации мужчин репродуктивного возраста
При сборе жалоб и клинико-анамнестических данных можно использовать алгоритм, описанный в соответствующем разделе клинических рекомендаций "Мужское бесплодие" 2021 г. 8; а также специально разработанную анамнестическую анкету.
------------------------------
8Клинические рекомендации "Мужское бесплодие" (2021) https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/5_2
------------------------------
Данный этап обследования позволяет выявить факторы риска заболевания репродуктивной системы.
Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения причины бесплодия получить сведения о частоте половых актов и соответствия времени их проведения интервалу с наибольшей вероятностью зачатия у мужчины.
Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза для уточнения факторов риска развития бесплодия выяснить у пациента следующее: длительность бесплодия, общее самочувствие, состояние сексуальной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения), наличие детей или беременностей у партнерш в прошлом, сведения об аномалиях развития, наследственных заболеваниях и заболеваниях детского и подросткового возраста, перенесенных и хронических заболеваниях, инфекциях, передаваемых половым путем, и воспалительных заболеваниях половых органов (орхита, эпидидимита, простатита), аллергических реакциях, оперативных вмешательствах, лекарственной терапии, неблагоприятных факторах внешней среды и образа жизни, в том числе, профессиональных вредностях, употреблении алкоголя, курении, применении анаболических стероидов, воздействии высоких температур (например, посещение бань, саун), а также результатах предшествующего лечения.
Данный этап дает сведения о репродуктивных установках и репродуктивном поведении мужчины, а также позволяет сделать прогноз о возможности реализации репродуктивной функции (урологический и репродуктивный анамнез).
Физикальное обследование при проведении диспансеризации мужчин репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья
Для проведения физикального обследования можно использовать алгоритм, описанный в соответствующем разделе клинических рекомендаций "Мужское бесплодие" 2021 г.
Рекомендуется при физикальном обследовании мужчин:
- оценить вторичные половые признаки,
- оценить особенности телосложения,
- измерить окружность талии,
- оценить состояние грудных желез,
- оценить распределение волосяного покрова,
- оценить характер лобкового оволосения.
При осмотре наружных половых органов:
- оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала,
- произвести пальпацию придатков яичек и яичек, семявыносящих протоков,
- оценить объем яичек, определить наличие или отсутствие варикоцеле.
Диагностические манипуляции при обследовании мужчин врачу-урологу:
- оценить степень полового созревания, в т.ч. характера лобкового оволосения (по женскому типу - признак андрогенной недостаточности);
- оценить состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и ее характер);
- определить размеры и консистенцию яичек;
- пальцевое ректальное исследование (по показаниям).
Измерение роста
Рост (длину тела) измеряют ростомером. При измерении исследуемый должен стоять ровно в непринужденной позе, не поднимая плеч, с сомкнутыми стопами. Измеряемый должен прикасаться к стойке прибора тремя точками: пятками, ягодицами и лопаточной областью; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
Измерение веса
Вес тела устанавливают с помощью медицинских весов с точностью до 50 г. Измеряемый становится на середину площадки весов. Взвешивание рекомендуется производить утром, натощак.
Измерение окружности живота
Окружность живота определяют сантиметровой лентой в положении стоя при спокойном дыхании, ленту накладывают на уровне пупка. Окружность талии 94 см у мужчин является диагностическим критерием абдоминального ожирения.
Также рекомендовано измерить индекс массы тела (ИМТ) (масса тела в кг/рост в м 2).
Оценка типа телосложения
Типы телосложения: нормальный - мужской, патологические - женский, евнухоидный.
мужской тип: высокий рост, широкие плечи, узкий таз, увеличение межакромиального (плечи) и уменьшение межвертельного размера (таз);
вирильный тип: средний рост, длинное туловище и короткие ноги, широкие плечи, узкий таз, увеличение межакромиального (плечи) и уменьшение межвертельного размера (таз);
евнухоидный тип: высокий рост, длинное туловище и длинные ноги, равные межакромиальный (плечи) и межвертельный размеры (таз).
Типы распределения подкожной жировой клетчатки:
Абдоминальный (андроидный) - избыточное отложение жировой ткани в области живота и верхней части туловища, отношение окружности талии к окружности бедер > 0,85.
Гиноидный (женский) - избыточное отложение жировой ткани в области ягодиц и бедер, отношение окружности талии к окружности бедер < 0,85.
Смешанный - равномерное распределение жира по всему телу.
Индекс окружности талии/окружности бедер > 0,85 при наличии ожирения свидетельствует о риске развития таких метаболических нарушений, как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе по диабетическому типу и гиперлипидемия.
Интерпретация результатов оценки состояния кожных покровов
|
Кожные симптомы эндокринных заболеваний |
Заболевания, которые могут оказать влияние на репродуктивное здоровье |
|
Гиперпигментация, в области лучезапястных суставов, ареол, наружных половых органов, рубцов, слизистых, ладонных складок |
Болезнь Аддисона. Синдром Нельсона. Нейроэндокринные опухоли. |
|
"Черный акантоз" - симметрично расположенные ворсинчатые и бородавчатые разрастания аспидно-черного цвета, расположенные в области подмышечных впадин и промежности |
Ожирение. Особые формы сахарного диабета. Метаболический синдром |
|
"Грязные локти" |
Гипотиреоз. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга |
|
Депигментация: генерализованная или локальная (витилиго) |
Пангипопитуитаризм. Болезнь Аддисона. Диффузный токсический зоб. Гипопаратиреоз (аутоиммунный) |
|
Сухая кожа |
Гипотиреоз |
|
Стрии |
Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга, Юношеское ожирение со стриями |
|
Алопеция |
Гипотиреоз. Тиреотоксикоз. Гипопитуитаризм. Вирильный синдром. Гиперпаратиреоз. |
Рекомендовано провести пальпацию молочных желез пациента с целью раннего выявления гине
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Выпущены рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста для оценки репродуктивного здоровья.
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 апреля 2024 г. N 17-6/И/2-6434
Опубликование:
-