Приложение N 3. Согласие на участие в подготовке фотоматериалов и на публичное размещение фотопортретов на Доске Почета молодежи Губкинского городского округа Белгородской области, в сети Интернет и иных средствах массовой информации

Приложение N 3

к Положению

о Доске Почета молодежи

Губкинского городского округа

Белгородской области

                                Согласие

    на участие в подготовке фотоматериалов и на публичное размещение

  фотопортретов на Доске Почета молодежи Губкинского городского округа

                 Белгородской области, в сети Интернет

                  и иных средствах массовой информации

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество молодого гражданина или законного

                     представителя для граждан младше 18 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, сведения

             о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в   случае   утверждения   моей   (моего   сына,   дочери)    кандидатуры

комиссией  по  определению  молодых граждан для занесения на Доску Почета

молодежи  Губкинского  городского  округа  Белгородской  области даю свое

согласие   администрации  Губкинского  городского  округа  на  участие  в

подготовке  фотоматериалов  и  на  публичное размещение моих (моего сына,

дочери)  фотопортретов  на  Доске  Почета молодежи Губкинского городского

округа  Белгородской  области,  в сети Интернет и иных средствах массовой

информации.

     Данное  согласие  может быть отозвано в любой момент по моему (моего

сына, дочери) письменному заявлению.

     Я  (мой  сын,  дочь)  подтверждаю, что, давая такое согласие, я (мой

сын, дочь) действую по собственной воле и в своих интересах.

"__" ___________ 20__ г.        _____________/ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)