Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя,
утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: Телефон: ___________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________

Расчетный счет: ______________________________

Наименование банка: __________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _______________________

"__"______________ г. _________________   _______________________________

       (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом   от    27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__"______________ г. _________________   _______________________________

       (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)