Приложение N 2. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя,
утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне, представителю и (или)   законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, __________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,  данные

документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

           реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                      органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), даю рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

          реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                  органом иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и (или) законным   представителем    которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _______________________________

Расчетный счет: _____________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________________________

ИНН _________________________________________

КПП _________________________________________

Номер банковской карты ______________________

"__"______________ г. _________________   _______________________________

       (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)

"__"______________ г. _________________   _______________________________

       (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)