Приложение N 5. Заявка на получение, переоформление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования г. Венев Веневского района

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Венев
Веневского района"

Заявка
на получение, переоформление разрешения

(нужное подчеркнуть)

на осуществление земляных работ на территории муниципального
образования г. Венев Веневского района

N ___________________________________________________________

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация) (полное наименование организации)
(адрес)						(телефон)
ОГРН			ИНН
(банковские реквизиты)
Генподрядчик (подрядчик) __________________________________________ (полное наименование организации)
(адрес)						(телефон)
ОГРН			ИНН
(банковские реквизиты)
Технический заказчик ______________________________________________ (полное наименование организации)
(адрес)						(телефон)
ОГРН			ИНН
(банковские реквизиты)
Обозначить вид выполняемых работ
1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства		13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства		14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений 15 Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий		15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений		16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений		18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей		19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства		20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети		21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений		22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций		23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование проекта _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Объект и его назначение ___________________________________________________ _________________________________________________________________________
Адрес объекта ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Срок выполнения работ
с		____________________			по ___________________
В том числе работы по улице(ам)
		___________________________________________
производятся с занятием проезжей части и тротуаров:
Проезжая часть		___________________________________________
наименование улицы		(частичное занятие, пересечение)			нужное подчеркнуть
		с __________________			по ___________________
		___________________________________________
наименование улицы		(частичное занятие, пересечение)			нужное подчеркнуть
		с __________________			по ___________________
		___________________________________________
наименование улицы		(частичное занятие, пересечение)			нужное подчеркнуть
		с __________________			по ___________________
Тротуар		___________________________________________
наименование улицы		(частичное занятие, пересечение)			нужное подчеркнуть
		с __________________			по ___________________
		___________________________________________
наименование улицы		(частичное занятие, пересечение)			нужное подчеркнуть
с _________________________________				по __________________________
	График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация: _______________________________________ (указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Обязательства заказчика
Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием. Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством
М.П. (подпись)		_________________________________________________ (расшифровка подписи, должность)
Заявку принял _____________________________________________________
	(дата)		(подпись)			(расшифровка подписи)
исполнитель, ответственный за подготовку разрешения ___________________ ________________________________________________________________
(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи)
Оформлено разрешение N
Дата начала работ _____________ дата завершения работ __________________