Приложение N 3. Заявление об оплате предстоящих работ по установке извещателя в жилой дом (квартиру) по договору, заключенному между Заявителем и Подрядчиком

Приложение N 3
к Порядку

                                                     Директору АУ "КЦСОН"

                                         Юргинского муниципального района

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О.  уполномоченного лица)

                                от ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                                Заявление

Прошу  произвести  подрядной  организации  расходы   по   приобретению  и

установке автономных дымовых пожарных извещателей.

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________, серия ________

N _________, выдан ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________, дата выдачи ___________________________

Установка автономных дымовых пожарных  извещателей  будет  произведена  в

жилом доме (квартире) по адресу: ________________________________________

Денежные средства перечислить на банковский  счет  подрядной  организации

(копию прилагаю) _______________________________________________________,

                          наименование подрядной организации

выполняющей работы по договору от ________________ N _________________ на

выполнение   работ   по  приобретению  и  установке   автономных  дымовых

пожарных извещателей в жилом доме (квартире) по адресу:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N		да	нет
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
3	Копию (оригинал) договора, на основании которого подрядная организация будет выполнять работы по установке извещателей в жилом доме (квартире);
4	Банковские реквизиты подрядной организации
5	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес: _____________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной  и

точной.

Я предупрежден (-а) об ответственности  за  предоставление  недостоверной

информации (наличие в содержании  представленных  документов  информации,

не соответствующей действительности).

Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что  предоставление  любой

недостоверной информации может быть  поводом  для  отказа  в  обеспечении

автономными дымовыми пожарными извещателями в соответствии с Порядком.

Дата _______________                          Подпись ___________________