Приложение N 3. Заявка

Приложение N 3
к Положению о проведении
конкурса главы
муниципального образования
город Новороссийск
"Лидер территориального
общественного самоуправления
муниципального образования
город Новороссийск"

Заявка

Номинация_________________________

I. Общие сведения об участнике

Все формы заполняются в печатном и электронном виде

1	Название ТОС
2	Ф.И.О.
3	Дата рождения
4	Контактные данные (тел., e-mail)

II. Дополнительная информация

Критерии	Сведения (необходимо указать общее количество, даты и название проведенных мероприятий)
Количество проведенных встреч с молодежью, старшим поколением
Использование новых технологий, нестандартность методических решений и находок, творческий подход
Выдано агитационных материалов
Количество информации, переданной в СМИ
Количество адресный обращений авторов к избирателям

Другая информация, о которой желаете сообщить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленной   информации и

готовность принимать участие в конкурсе.

____________________       _________________________

     подпись                          дата

И.о. заместителя главы муниципального образования

А.И. Яменсков