Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Орска
от 22.04.2024 N 1302-п

Приложение N 3
к Положению

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Глава города Орска

__________ В.Н. Козупица

"_____" __________ 2024 г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет, в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

__________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к ЧС)

Комиссия, действующая на основании _________________________________

__________________________________________________________, в составе:

председателя комиссии:______________________________________________

членов комиссии: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

провела обследование факта проживания несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет, в жилом помещении.

___________________ (дата)

Адрес места жительства: ____________________________________________

Факт проживания в жилом помещении гражданина:

Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью)	Дата рождения	Факт проживания в жилом помещении установлен на основании проживания с законным представителем:	Факт проживания в жилом помещении не установлен
		Ф.И.О. (полностью) и дата рождения законного представителя

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

__________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
		поврежден	не поврежден
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания) в связи с затоплением и/или подтоплением жилого помещения	здание (жилое помещение) имеет повреждения или частичное разрушение в результате ЧС хотя бы одного из конструктивных элементов (фундамент, стены, перегородки, перекрытия, полы, крыша, окна и двери, печное отопление, электроосвещение и др.)
		нарушено	не нарушено
Иные нарушения условий жизнедеятельности заявителя, связанные с:	1) теплоснабжение здания (жилого помещения) более 24 часов
	2) водоснабжение здания (жилого помещения) более 24 часов
	3) электроснабжение здания (жилого помещения) более 24 часов

Факт нарушения условий жизнедеятельности

_________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии)

в результате ЧС установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии (подпись, фамилия, инициалы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________