Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Орска
от 22.04.2024 N 1302-п

Приложение N 2
к Положению

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Глава города Орска

__________ В.Н. Козупица

"_____" __________ 2024 г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем (-ми) имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

__________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к ЧС)

Комиссия, действующая на основании ________________________________

__________________________________________________________________,

в составе:

председателя комиссии: ____________________________________________

членов комиссии: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

провела ___________________ обследование утраченного имущества первой

(дата)

необходимости.

Адрес места жительства: ____________________________________________

По данному адресу проживают граждане, достигшие возраста 14 лет и старше:

Порядковый номер	Ф.И.О. проживающих по данному адресу (полностью)	Дата рождения	Факт проживания в жилом помещении установлен на основании *			Факт проживания в жилом помещении не установлен **
			Факт регистрации (по паспорту)	Факт получения единовременной материальной помощи	Прочее (указать)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4

------------------------------

^*указывается путем написания слова "да" в одном из столбцов.

^** - столбец 7, в случае заполнения столбца 4, или 5, или 6 не заполняется. Если ни один из столбцов 4, 5 и 6 не заполнены в столбце 7 пишется слово "да".

------------------------------

По данному адресу проживают несовершеннолетние не достигшие возраста 14 лет:

	Ф.И.О. проживающих несовершеннолетних по данному адресу (полностью)	Дата рождения	Ф.И.О. законного представителя полностью
1
2
3
4
5

Факт проживания в жилом помещении установлен/ не установлен

(нужное подчеркнуть)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости

(нужное подчеркнуть)

в результате ЧС установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Ознакомлен, подпись по желанию:

___________________________/________________________ /___________________

___________________________/________________________ /___________________

___________________________/________________________ /___________________