Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки и попечительства
Пензенской области государственной услуги "Назначение
опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних
граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению
несовершеннолетних граждан"

Примерная форма

                                     В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

   без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

    относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации

  и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,

  ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

 о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих

    граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого

                  проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                          ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                        Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                            (указывается при наличии)

Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного

преследования

+-+ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и  здоровья,

+-+ свободы, чести и  достоинства  личности,  половой  неприкосновенности

    и  половой  свободы  личности,  против  семьи  и  несовершеннолетних,

    здоровья населения и  общественной  нравственности,  а  также  против

    общественной безопасности, мира и безопасности человечества

+-+ не   подвергался   и   не   подвергаюсь   уголовному    преследованию

+-+ за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

    личности, половой  неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

    против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и  общественной

    нравственности,  а   также  против  общественной  безопасности,  мира

    и безопасности человечества

+-+ не имею неснятую или  непогашенную  судимость  за  тяжкие  или  особо

+-+ тяжкие преступления

Сведения о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                         пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

+-+

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

+-+

+-+ прошу   выдать  мне  заключение   о   возможности   быть  патронатным

+-+ воспитателем

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

+-+

+-+ прошу передать мне под опеку (попечительство)

+-+

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                           месяц, год рождения)

+-+ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

+-+

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                           месяц, год рождения)

+-+ прошу передать мне в патронатную семью

+-+

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                           месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

 ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской

                              Федерации)

Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:

+-+ вручить лично;

+-+

+-+ направить почтой на бумажном носителе по адресу:

+-+

_________________________________________________________________________

     Я даю ______________________________________________________________

                      наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  включающих  в  себя:

фамилию,   имя,  отчество  (при  наличии),  число,  месяц,  год  и  место

рождения, серия, номер основного документа, удостоверяющего мою личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

места жительства  (регистрации),  адрес  фактического  проживания,  номер

телефона,   сведения  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и (или)  факте

уголовного  преследования,   сведения   о   получаемой  пенсии,  ее  виде

и размере,  страховом  номере  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС),

сведения о гражданах, зарегистрированных по моему месту жительства.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью   предоставления   мне   государственной   услуги

"Назначение  опекунов  или  попечителей  в  отношении  несовершеннолетних

граждан    по    заявлению   их   родителей,   а   также   по   заявлению

несовершеннолетних граждан".

     С   вышеуказанными   персональными   данными  могут  быть  совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления мне государственной  услуги  "Назначение  опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве  органа    опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                    _____________________

                                                       (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

+-+ краткая автобиография

+-+

+-+ справка с места  работы  с  указанием  должности  и  размера  средней

+-+ заработной платы за  последние  12  месяцев  и (или)  иной  документ,

    подтверждающий доход, или справка с места  работы  супруга  (супруги)

    с указанием должности и размера средней заработной платы за последние

    12  месяцев  и (или)  иной  документ,  подтверждающий  доход  супруга

    (супруги)

+-+ заключение о результатах  медицинского  освидетельствования  граждан,

+-+ намеревающихся     усыновить    (удочерить),    взять    под    опеку

    (попечительство),  в  приемную  или  патронатную  семью   детей-сирот

    и детей, оставшихся без  попечения  родителей,  заключение  по  форме

    N 164/у(*)

+-+ копия свидетельства о браке

+-+

+-+ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

+-+

+-+ копия свидетельства о прохождении подготовки  лиц,  желающих  принять

+-+ на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

    родителей,   на   территории    Российской   Федерации   (прилагается

    гражданами, за исключением близких  родственников  ребенка,  а  также

    лиц, которые  являются  или  являлись  усыновителями  и  в  отношении

    которых  усыновление  не  было  отменено,  и  лиц,  которые  являются

    или  являлись  опекунами  (попечителями)  детей  и  которые  не  были

    отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

+-+ документы,  подтверждающие  ведение   кочевого  и (или)  полукочевого

+-+ образа    жизни,    выданные    органом    местного    самоуправления

    соответствующего муниципального района

______________________________

(*) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).

     Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Место фактического проживания
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                     наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  номер   основного   документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства  (регистрации),  адрес

фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего  полномочия

законного представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено с целью предоставления государственной  услуги  "Назначение

опекунов  или   попечителей  в   отношении   несовершеннолетних   граждан

по заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению  несовершеннолетних

граждан".

     С вышеуказанными  персональными   данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной  услуги  "Назначение   опекунов

или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан  по  заявлению  их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

         Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                      опеки и попечительства