Приложение N 1. Заявление о назначении опекуна или попечителя

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки и попечительства
Пензенской области государственной услуги
"Назначение опекунов или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей,
а также по заявлению несовершеннолетних граждан"

                                                      Наименование органа

                                                   опеки и попечительства

            Заявление о назначении опекуна или попечителя

         (в случае подачи совместного заявления родителями)

                     1. Сведения о заявителях

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     Просим назначить нашему ребенку опекуна (попечителя) на период ____,

так как не сможем исполнять свои родительские обязанности,  по  следующим

причинам _______________________________________________________________.

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого подается настоящее

                              заявление

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

                  3. Сведения об опекуне (попечителе)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, просим:

+-+

+-+ вручить лично;

+-+

+-+ направить почтой на бумажном носителе по адресу:

____________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя
	Дата			Подпись заявителя

Мы даем _________________________________________________________________

                 наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

         адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие на обработку персональных данных,  включающих  в  себя  фамилию,

имя,  отчество,  номер основного документа, удостоверяющего мою личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления государственной услуги "Назначение

опекунов  или   попечителей   в   отношении   несовершеннолетних  граждан

по  заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению несовершеннолетних

граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной  услуги  "Назначение   опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.   Хранения   персональных   данных   в   архиве    органа   опеки

и попечительства.

     Данное согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  нашему

письменному заявлению.

  4. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                      наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество,  номер основного документа, удостоверяющего мою

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,   адрес  места  жительства  (регистрации),   адрес   фактического

проживания,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия законного

представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления государственной услуги "Назначение

опекунов  или   попечителей   в   отношении   несовершеннолетних  граждан

по  заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению несовершеннолетних

граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной  услуги   "Назначение  опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

          Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                       опеки и попечительства.

                                                      Наименование органа

                                                   опеки и попечительства

             Заявление о назначении опекуна или попечителя

(в случае подачи заявления несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет)

     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     2. Прошу назначить моим попечителем

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

Дополнительная информация: ______________________________________________

                              (в свободной форме указывается причина

                                   установления попечительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение,  принятое  по  результатам  рассмотрения  моего  заявления,

прошу:

+-+

+-+ вручить лично;

+-+

+-+ направить почтой на бумажном носителе по адресу:

_________________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

                     наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество,  номер основного документа, удостоверяющего мою

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  адрес  места   жительства  (регистрации),   адрес   фактического

проживания.

     Согласие   на    обработку    вышеуказанных    персональных   данных

предоставлено   с   целью   предоставления   мне   государственной услуги

"Назначение  опекунов  или  попечителей  в  отношении  несовершеннолетних

граждан   по   заявлению   их   родителей,   а    также    по   заявлению

несовершеннолетних граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления мне государственной  услуги  "Назначение  опекунов

или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан  по  заявлению  их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                     наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество,  номер основного документа, удостоверяющего мою

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,   адрес  места  жительства  (регистрации),   адрес   фактического

проживания,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия законного

представителя (доверенного лица).

     Согласие   на    обработку    вышеуказанных    персональных   данных

предоставлено с  целью  предоставления государственной услуги "Назначение

опекунов   или   попечителей   в   отношении   несовершеннолетних граждан

по  заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению несовершеннолетних

граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления  государственной  услуги   "Назначение   опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие может быть отозвано в   любой   момент   по   моему

письменному заявлению.

          Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                      опеки и попечительства.

                                                      Наименование органа

                                                   опеки и попечительства

             Заявление о назначении опекуна или попечителя

 (при определении опекуна (попечителя) единственным родителям на случай

своей смерти либо обоими родителями на случай своей одновременной смерти)

                     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     Прошу  (просим)  определить  на  случай  мой  (нашей)  смерти  моему

(нашему) ребенку опекуна (попечителя).

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого подается настоящее

                                заявление

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

                3. Сведения об опекуне (попечителе)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     Решение, принятое  по  результатам  рассмотрения  заявления,  прошу:

+-+

+-+ вручить лично;

+-+

+-+ направить почтой на бумажном носителе по адресу:

_________________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя
	Дата			Подпись заявителя

     Подпись ________________________________________________ удостоверяю

             (указываете фамилию, имя, отчество (при наличии)

                             заявителей)

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

                  организации, заверившего заявление)

     Мы даем ____________________________________________________________

                    наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  персональных  данных, включающих в себя фамилию,

имя, отчество,  номер  основного документа, удостоверяющего мою личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления государственной услуги "Назначение

опекунов  или   попечителей   в   отношении   несовершеннолетних  граждан

по  заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению несовершеннолетних

граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления  государственной  услуги   "Назначение   опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.   Хранения   персональных    данных   в   архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  нашему

письменному заявлению.

   4. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                      наименования органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,  имя,  отчество,  номер основного документа, удостоверяющего мою

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,   адрес   места   жительства   (регистрации),  адрес фактического

проживания,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия законного

представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью предоставления государственной услуги "Назначение

опекунов  или   попечителей   в   отношении   несовершеннолетних  граждан

по  заявлению  их  родителей,  а  также  по  заявлению несовершеннолетних

граждан".

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления  государственной  услуги   "Назначение   опекунов

или  попечителей  в  отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их

родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  нашему

письменному заявлению.

         Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                     опеки и попечительства