Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата сертификата на предоставление единовременной социальной выплаты на приобретение автотранспорта многодетной семье (заполняется заявителем)

Приложение N 12
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области Услуги

                                       Министру труда и социальной защиты

                                       Саратовской области

                                  Заявление

               о выдаче дубликата сертификата на предоставление

              единовременной социальной выплаты на приобретение

                       автотранспорта многодетной семье

                           (заполняется заявителем)

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ___________________ СНИЛС (указывается по желанию) ________

              (число, месяц, год)

_______________________________________ документ, удостоверяющий личность

           (номер)

___________________________ серия ______________ номер __________________

      (наименование)

кем и когда выдан документ ______________________________________________

адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс) (населенный пункт) (улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

телефон _____________________ адрес электронной почты ___________________

прошу  выдать  моей  многодетной  семье   дубликат     сертификата     на

предоставление  единовременной   социальной   выплаты   на   приобретение

автотранспорта взамен испорченного, утраченного (указать нужное) в  связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются причины порчи или утраты сертификата)

сертификата   на  предоставление  единовременной  социальной  выплаты  на

приобретение автотранспорта, выданного "___" ___________ 20__ г. N _____.

"___" _____________ 20___ г.      ___________ ___________________________

                                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  на  выдачу  дубликата   сертификата   на   предоставление

единовременной  социальной   выплаты   на   приобретение   автотранспорта

многодетной семье зарегистрировано под N ________________________________

                                        (регистрационный номер заявителя)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы ___________________________

                  (дата приема заявления)

принял _______________________ ____________________________

        (подпись специалиста)      (расшифровка подписи)