Приложение N 4. Заявление на выдачу сертификата на предоставление единовременной социальной выплаты на приобретение автотранспорта многодетной семье (для представителя заявителя)

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области Услуги

                                       Министру труда и социальной защиты

                                       Саратовской области

                                  Заявление

            на выдачу сертификата на предоставление единовременной

              социальной выплаты на приобретение автотранспорта

                              многодетной семье

                    (заполняется представителем заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (адрес места жительства (места пребывания) представителя заявителя)

телефон __________________ адрес электронной почты ______________________

документ, удостоверяющий личность: __________________, серия ____________

                                  (название документа)

номер ____________, выдан ______________________________________________,

                                   (выдавший орган, дата выдачи)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа, на основании которого

                        действует представитель)

прошу предоставить многодетной семье ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) члена многодетной семьи,

      на которого оформлено удостоверение многодетной семьи полностью)

     Проживающему(ей) по адресу: ________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес места жительства (места пребывания) заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ___________

                                  (название документа)

номер _____________, выдан ______________________________________________

                               (выдавший орган, дата выдачи)

сертификат  на  предоставление  единовременной  социальной  выплаты    на

приобретение  автотранспорта  в  соответствии   со   статьей   6   Закона

Саратовской области от 1 августа 2005 года N 74-ЗСО "О  мерах  социальной

поддержки многодетных семей в Саратовской области",  как  семье,  имеющей

____ несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных (удочеренных).

     Сведения о  супруге  заявителя  (при  наличии  у  заявителя  супруги

(супруга):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер _____________

     Кем и когда выдан документ: ________________________________________

     Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс) (населенный пункт)

     Сведения о несовершеннолетних детях заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц, и год рождения ребенка	Свидетельство о рождении ребенка (дата, выдачи, серия, номер)	Адрес регистрации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
...

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим заявлением предоставляю ______

_________________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование или фамилию, имя, отчество

           (при наличии) оператора, получающего согласие субъекта

                            персональных данных)

согласие  на  обработку  и  использование  персональных данных  заявителя

и персональных данных несовершеннолетних  детей  заявителя,   указанных в

заявлении,  а  также  передачу  третьим  лицам  данных,    содержащихся в

заявлении. Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых

действий, совершаемых с  использованием  средств  автоматизации   или без

использования таких средств в отношении персональных данных заявителя,  и

персональных  данных  несовершеннолетних  детей  заявителя,   указанных в

заявлении,  которые  необходимы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение

персональных данных.

     Согласие действует со дня подписания  до  дня  отзыва  в  письменной

форме. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями  Федерального  закона

от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных     данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Согласие на обработку и использование  персональных  данных  супруга

(супруги)  заявителя  (при  наличии   у   заявителя   супруга   (супруги)

прилагается к заявлению.

     Для  предоставления  сертификата  на  предоставление  единовременной

социальной  выплаты  на  приобретение  автотранспорта  многодетной  семье

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
...

     Настоящим заявлением подтверждаю достоверность и  полноту  настоящих

сведений.

     Я ознакомлен(а)  с порядком  предоставления,  ожидания  и  получения

сертификата  на  предоставление  единовременной  социальной    выплаты на

приобретение автотранспорта многодетной семье.

     Я   ознакомлен(а)  с  тем,  что  расходы,  связанные  с  оформлением

автотранспорта,  в  том  числе  государственная  пошлина  за  регистрацию

транспортного средства, оформление страхования автотранспорта, содержание

автотранспорта осуществляются за собственный счет многодетной семьи.

"___" _____________ 20___ г.      _____________ _________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление на выдачу  сертификата  на  предоставление  единовременной

социальной  выплаты  на  приобретение  автотранспорта  многодетной  семье

зарегистрировано под N _______ (регистрационный номер заявителя)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам

     Заявление       и       документы             гражданина (гражданки)

_____________зарегистрированы ___________________________

(дата приема заявления)

принял _____________________________ ____________________________________

(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

                                       Министру труда и социальной защиты

                                                      Саратовской области

                                   Согласие

              на обработку персональных данных супруга (супруги)

            заявителя в целях выдачи сертификата на предоставление

              единовременной социальной выплаты на приобретение

                       автотранспорта многодетной семье

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________ СНИЛС (указывается по желанию) __________

             (число, месяц, год)                                 (номер)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (наименование)

серия ____________ номер _____________________ кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс) (населенный пункт) (улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

в соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим заявлением предоставляю ______

_________________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование или фамилию, имя, отчество

         (при наличии) оператора, получающего согласие субъекта

                           персональных данных)

согласие  на  обработку  и   использование моих  персональных   данных, а

также передачу третьим лицам данных, содержащихся в заявлении.  Настоящее

согласие предоставляется на осуществление любых действий,  совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

в  отношении  моих  персональных  данных,  и  персональных    данных моих

несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, которые  необходимы  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует со дня подписания  до  дня  отзыва  в  письменной

форме.  Подтверждаю,  что  я  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",   права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Настоящим заявлением подтверждаю достоверность и  полноту  настоящих

сведений.

     Я ознакомлен(а) с  порядком  предоставления,  ожидания  и  получения

сертификата  на  предоставление  единовременной  социальной    выплаты на

приобретение автотранспорта многодетной семье.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что  расходы,  связанные  с   оформлением

автотранспорта,  в  том  числе  государственная  пошлина  за  регистрацию

транспортного средства, оформление страхования автотранспорта, содержание

автотранспорта осуществляю за собственный счет.