Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Шурышкарского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2024 г. N 438-а "О внесении изменений в Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно", утвержденный постановлением Администрации Шурышкарского района от 15 марта 2023 года N 269-а"
- Приложение. Изменения, которые вносятся в Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно", утвержденный постановлением Администрации Шурышкарского района от 15 марта 2023 года N 269-а
- Приложение N 4
Приложение N 4
Приложение N 4
к изменениям, которые
вносятся в Административный
регламент предоставления
муниципальной услуги "Постановка
граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно", утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 года N 269-а
"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на
учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"
ФОРМА
заявления о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно гражданам в случае, указанном в пункте 6 части 1 статьи
7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009 года
N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных отношений
в Ямало-Ненецком автономном округе"
Управление земельных отношений
Департамента строительства,
архитектуры и земельных отношений
Администрации Шурышкарского района
__________________________________
(уполномоченный орган)
от
__________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
__________________________________
(контактный телефон)
__________________________________
(адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу предоставить мне (нам):
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(степень родства) |
(дата рождения) |
(страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС)) |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(степень родства) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(степень родства) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
являющейся (являющемуся, являющимся членом (членами) семьи участника
специальной военной операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
погибшему (умершему) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученным им в ходе участия в специальной военной операции,
земельный участок в собственность бесплатно для (отмечается один из
предложенных вариантов):
|
|
индивидуального жилищного строительства |
|
|
ведения личного подсобного хозяйства |
Сообщаю (ем), что участник специальной военной операции погибший
(умерший) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученным им в ходе участия в специальной военной операции, за заслуги
проявленные в ходе участия в специальной военной операции (отмечается
один или два из предложенных варианта):
|
|
удостоен звания Героя Российской Федерации |
|
|
награжден орденом Российской Федерации |
К заявлению прилагаются:
|
1) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
2) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
3) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
4) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
5) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
6) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
7) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
8) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
9) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
10) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
Правильность сообщенных сведений подтверждаю (ем).
Предупрежден (а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден (а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых меня (нас) поставят на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является
основанием для снятия меня (нас) с такого учета.
В случае изменения обстоятельств, являющихся основанием для
постановки на учет граждан в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, обязуюсь
уведомить уполномоченный орган в течение 20 календарных дней со дня
возникновения таких обстоятельств.
Выбираю один из следующих способов получения информации
(уведомлений) о ходе предоставления государственной (муниципальной)
услуги (функции) и получения результата государственной (муниципальной)
услуги (функции):
|
Способ получения информации (результата) |
Информация (уведомления) о ходе предоставления услуги (функции) |
Результат предоставления услуги (функции) |
Сведения об адресах направления информации (результата) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе |
не заполняется |
|
не заполняется |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг |
не заполняется |
|
не заполняется |
|
направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении (указать дополнительный адрес) |
|
|
|
|
направить в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
|
|
не заполняется |
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе |
не заполняется |
|
|
"___" _________ 20__ года _____________/ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя (ей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя (ей) по
доверенности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя (ей)
заявителя (ей))
Даю (ем) согласие __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
на обработку персональных данных нижеуказанных лиц:
- заявитель (и):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- представитель заявителя (ей) по доверенности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления и функций
организаций, участвующих в предоставлении соответственно государственных
и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта персональных данных
на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или)
региональных порталах государственных и муниципальных услуг;
для внесения в государственную информационную систему "Единая
централизованная цифровая платформа в социальной сфере" и получения из
нее информации о предоставленных земельных участках в собственность
бесплатно и социальных выплатах взамен предоставления земельного участка
в собственность бесплатно;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дополнительные цели обработки персональных данных)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),
дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства (по паспорту
и фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту
пребывания, номера телефонов, адреса электронной почты, семейное
положение, номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,
сведения о смерти (гибели) участника специальной военной операции
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученным им в ходе участия в специальной военной операции, сведения
о степени родства, сведения об удостоенном звания Героя Российской
Федерации, сведения о награждении орденами Российской Федерации,
сведения о статусе ветерана боевых действий, сведения о военной службе,
сведения об участии в специальной военной операции, сведения о страховом
номере индивидуального лицевого счета,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне (нам) известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы субъектов Российской Федерации,
органы местного самоуправления и подведомственные таким органам
организации вправе продолжить обработку, в том числе распространение
персональных данных без моего (нашего) согласия в соответствии с частью
2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" __________ 20__ года _____________/ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечания.
Согласие на обработку персональных данных подписывается каждым
совершеннолетним лицом и (или) его представителем.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Даю (ем) согласие __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сведения об операторе-организации: наименование, адрес, указанный в
Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер
налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, если
он известен субъекту персональных данных)
на обработку персональных данных, разрешенных для распространения,
нижеуказанных лиц:
- заявитель (и):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
контактная информация: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
контактная информация: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
контактная информация: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
контактная информация: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
персональных данных)
- представитель заявителя (ей) по доверенности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых
будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и
иные действия с персональными данными, разрешенными для распространения,
субъекта персональных данных:
1. https://www.yanao.ru/
_________________________________________________________________________
2. https://dio.yanao.ru/
_________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
(адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера
(www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)
Цель (цели) обработки персональных данных, разрешенных для
распространения:
для размещения своих (наших) персональных данных, разрешенных для
распространения (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование
муниципального образования/населенного пункта, время и дата подачи
заявителем или его представителем заявления о предоставлении земельного
участка в собственность бесплатно, категория граждан, дата и номер
решения о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно,
кадастровый номер земельного участка, дата и номер решения о
предоставлении социальной выплаты взамен предоставления земельного
участка в собственность бесплатно, дата и номер решения о снятии с учета
граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно), на официальном сайте муниципального
и городского округов в Ямало-Ненецком автономном округе (или
уполномоченного органа), официальном сайте департамента имущественных
отношений Ямало-Ненецкого автономного округа и официальном сайте
Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет",
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дополнительные цели обработки персональных данных)
Категории и перечень персональных данных, разрешенных для
распространения, условия и запреты, на обработку и распространение
которых дается согласие субъекта персональных данных:
|
Категории персональных данных |
Перечень персональных данных |
Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) |
Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) |
Дополнительные условия |
Подпись |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Общие персональные данные |
фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
|
|
год, месяц, дата рождения |
|
|
|
|
|
|
место рождения |
|
|
|
|
|
|
адрес регистрации по паспорту |
|
|
|
|
|
|
семейное положение |
|
|
|
|
|
|
образование |
|
|
|
|
|
|
профессия |
|
|
|
|
|
|
социальное положение |
|
|
|
|
|
|
доходы |
|
|
|
|
|
|
наименование муниципального образования/ населенного пункта (где проживают граждане) |
|
|
|
|
|
|
кадастровый номер земельного участка, предоставленного гражданам в собственность бесплатно |
|
|
|
|
|
|
иная информация субъекта персональных данных |
|
|
|
|
|
|
1... 2... 3... |
|
|
|
|
|
|
Специальные категории персональных данных |
расовая, национальная принадлежность |
|
|
|
|
|
политические взгляды |
|
|
|
|
|
|
религиозные или философские убеждения |
|
|
|
|
|
|
состояние здоровья |
|
|
|
|
|
|
интимная жизнь |
|
|
|
|
|
|
сведения о судимости |
|
|
|
|
|
|
Биометрические персональные данные |
цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) |
|
|
|
|
|
данные голоса |
|
|
|
|
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Ознакомлен (а) о том, что требования обработки персональных данных,
разрешенных для распространения, не применяются в случае обработки
персональных данных, разрешенных для распространения, в целях выполнения
возложенных законодательством Российской Федерации на государственные
органы, муниципальные органы, а также на подведомственные таким органам
организации функций, полномочий и обязанностей (статья 10.1 Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").
"___" ________ 20__ года ______________/ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечания.
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для
распространения, подписывается каждым совершеннолетним лицом и (или) его
представителем.
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для
распространения, несовершеннолетних (недееспособных) лиц подписывают их
законные представители (при достижении ребенком возраста 18 лет он
самостоятельно дает такое согласие).
|
<< Приложение N 3 |
||
|
Содержание Постановление Администрации Шурышкарского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2024 г. N 438-а "О внесении... |