Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, которые
вносятся в Административный
регламент предоставления
муниципальной услуги "Постановка
граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно",
утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 года N 269-а

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на
учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

                                 ФОРМА

     Заявления о предоставлении земельного участка в собственность

   бесплатно гражданам в случае, указанном в пункте 5 части 1 статьи

   7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009 года 

       N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных отношений

                  в Ямало-Ненецком автономном округе"

                                       Управление земельных отношений

                                       Департамента строительства,

                                       архитектуры и земельных отношений

                                       Администрации Шурышкарского района

                                       __________________________________

                                             (уполномоченный орган)

                                       __________________________________

                                       от

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                       __________________________________

                                      (адрес постоянного места жительства

                                       __________________________________

                                         (населенный пункт, улица, дом,

                                                 корпус, квартира))

                                       __________________________________

                                              (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Прошу предоставить мне,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)	(страховой номер индивидуального лицевого счета)

участнику специальной военной операции земельный  участок в собственность

бесплатно для (отмечается один из предложенных вариантов):

	индивидуального жилищного строительства
	ведения личного подсобного хозяйства

     Сообщаю, что я за заслуги, проявленные в ходе участия в  специальной

военной операции (отмечается один или два из предложенных варианта):

	удостоен звания Героя Российской Федерации
	награжден орденом Российской Федерации

     К заявлению прилагаются:

1)		на		л. в 1 экз.
2)		на		л. в 1 экз.
3)		на		л. в 1 экз.
4)		на		л. в 1 экз.
5)		на		л. в 1 экз.
6)		на		л. в 1 экз.
7)		на		л. в 1 экз.
8)		на		л. в 1 экз.
9)		на		л. в 1 экз.
10)		на		л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) о  последствиях (ответственности) за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден   (а)  о   том,   что  выявление   не   соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  меня  поставят на  учет  в  качестве  лица,  имеющего  право  на

предоставление земельных  участков  в собственность  бесплатно,  является

основанием для снятия меня с такого учета.

     В  случае  изменения   обстоятельств,   являющихся   основанием  для

постановки  на  учет  граждан   в  качестве  лица,   имеющего   право  на

предоставление земельных участков  в  собственность  бесплатно,  обязуюсь

уведомить  уполномоченный  орган в  течение  20 календарных  дней  со дня

возникновения таких обстоятельств.

     Выбираю   один    из   следующих   способов   получения   информации

(уведомлений)  о  ходе  предоставления   государственной  (муниципальной)

услуги (функции) и получения результата  государственной  (муниципальной)

услуги (функции):

Способ получения информации (результата)	Информация (уведомления) о ходе предоставления услуги (функции)	Результат предоставления услуги (функции)	Сведения об адресах направления информации (результата)
1	2	3	4
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе	не заполняется		не заполняется
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг	не заполняется		не заполняется
направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении (указать дополнительный адрес)
направить в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"			не заполняется
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе	не заполняется

"____" __________ 20__ года  _____________/ _____________________________

                               (подпись)   (Ф.И.О. указывается полностью)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии)  представителя  заявителя  по

                               доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер  и  дата  документа,  подтверждающего   полномочия   представителя

                                 заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                          персональных данных)

на обработку персональных данных нижеуказанного лица:

     - заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес  постоянного  места  жительства  (населенный  пункт,  улица,  дом,

                             корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                   наименование органа, выдавшего документ)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес  постоянного  места  жительства  (населенный  пункт,  улица,  дом,

                             корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                   наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о предоставлении  земельного участка в

собственность бесплатно;

     для   исполнения   полномочий   исполнительных   органов   субъектов

Российской  Федерации,  органов   местного   самоуправления   и   функций

организаций, участвующих в предоставлении соответственно  государственных

и муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27 июля

2010  года N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг", включая  регистрацию  субъекта  персональных данных

на  едином  портале   государственных   и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для  внесения  в  государственную  информационную   систему  "Единая

централизованная цифровая платформа в  социальной  сфере" и  получения из

нее  информации  о  предоставленных  земельных  участках в  собственность

бесплатно и социальных выплатах  взамен предоставления земельного участка

в собственность бесплатно;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Перечень  персональных данных, на  обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),

дата и место рождения, гражданство, адрес  места  жительства (по паспорту

и  фактический) и  дата  регистрации  по  месту  жительства или  по месту

пребывания,  номера  телефонов,  адреса   электронной   почты,   семейное

положение, номер основного документа, удостоверяющего личность,  сведения

о дате выдачи  указанного  документа и  выдавшем его  органе, сведения об

удостоенном звания Героя  Российской  Федерации,  сведения о  награждении

орденами  Российской  Федерации,  сведения  о  статусе  ветерана   боевых

действий, сведения о военной службе,  сведения об  участии в  специальной

военной операции, сведения о страховом  номере  индивидуального  лицевого

счета,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   или   фамилия,   имя,   отчество   и    адрес   лица,

осуществляющего обработку  персональных  данных по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень действий с  персональными данными,  на  совершение  которых

дается  согласие,   общее  описание   используемых   оператором  способов

обработки персональных  данных: с  использованием  средств  автоматизации

или   без   использования   таких    средств,  включая    сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие  действует со дня его подписания до  дня отзыва в

письменной форме.

     Мне  известно,  что   в   случае  отзыва   согласия   на   обработку

персональных   данных   исполнительные   органы   субъектов    Российской

Федерации,  органы  местного  самоуправления   и  подведомственные  таким

органам   организации  вправе   продолжить   обработку,   в   том   числе

распространение персональных  данных  без моего  согласия в  соответствии

с частью 2  статьи 9  Федерального закона  от 27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"_____" ___________ 20__ года  ____________/ ____________________________

                                (подпись)  (Ф.И.О. указывается полностью)

     Даю согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения  об  операторе-организации: - наименование,  адрес, указанный в

Едином государственном реестре юридических  лиц,  идентификационный номер

налогоплательщика, основной государственный  регистрационный  номер, если

                 он известен субъекту персональных данных)

на  обработку  персональных  данных,   разрешенных  для  распространения,

нижеуказанного лица:

     - заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер  телефона, адрес  электронной почты или  почтовый  адрес  субъекта

                           персональных данных)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес  постоянного  места  жительства  (населенный  пункт,  улица,  дом,

                            корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

               наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения об  информационных ресурсах  оператора, посредством которых

будут осуществляться предоставление доступа  неограниченному кругу  лиц и

иные действия с персональными данными, разрешенными  для распространения,

и субъекта персональных данных:

1. https://www.yanao.ru/

_________________________________________________________________________

2. https://dio.yanao.ru/

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

  (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера

    (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Цель   (цели)  обработки   персональных   данных,  разрешенных   для

распространения:

     для размещения своих (наших) персональных  данных,  разрешенных  для

распространения  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  наименование

муниципального  образования/населенного  пункта,  время  и   дата  подачи

заявителем или  его  представителем заявления о предоставлении земельного

участка  в  собственность  бесплатно,  категория  граждан, дата  и  номер

решения о предоставлении земельного участка  в  собственность  бесплатно,

кадастровый  номер   земельного   участка,   дата  и   номер   решения  о

предоставлении   социальной   выплаты  взамен  предоставления  земельного

участка в  собственность  бесплатно,  дата и  номер  решения  о  снятии с

учета граждан в качестве лиц, имеющих право на  предоставление  земельных

участков в собственность бесплатно), на официальном сайте  муниципального

и   городского   округов   в   Ямало-Ненецком   автономном  округе   (или

уполномоченного органа),  официальном  сайте  департамента  имущественных

отношений  Ямало-Ненецкого   автономного   округа  и  официальном   сайте

Правительства   Ямало-Ненецкого   автономного  округа  в   информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Категории   и   перечень   персональных   данных,   разрешенных  для

распространения,  условия  и  запреты,  на  обработку  и  распространение

которых дается согласие субъекта персональных данных:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	год, месяц, дата рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	наименование муниципального образования/ населенного пункта (где проживают граждане)
	кадастровый номер земельного участка, предоставленного гражданам в собственность бесплатно
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Ознакомлен (а) о том, что требования обработки персональных  данных,

разрешенных  для  распространения,  не  применяются  в  случае  обработки

персональных данных, разрешенных для распространения,  в целях выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации на  государственные

органы, муниципальные органы, а также на  подведомственные  таким органам

организации функций, полномочий и обязанностей (статья 10.1  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"___" ________ 20__ года  _____________/ ________________________________

                            (подпись)    (Ф.И.О. указывается полностью)