Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения об уведомлении о предоставлении отдыха в каникулярное время

N	Орган, выдавший уведомление о предоставлении отдыха в каникулярное время	Номер документа	Дата документа

4. Обоснование для внесения исправлений в уведомление о предоставлении отдыха в каникулярное время

N	Данные (сведения), указанные в уведомлении о предоставлении отдыха в каникулярное время	Данные (сведения), которые необходимо указать в уведомлении о предоставлении отдыха в каникулярное время	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось уведомление о предоставлении отдыха в каникулярное время

Прошу внести исправления в уведомление о предоставлении отдыха в каникулярное время

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _________________________________________________ ________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)