Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического обслуживания,
расположенных на территории муниципального
образования - городской округ город Касимов
Рязанской области

                                 АКТ N __ ___

                         осмотра здания, сооружения

(место составления)                              "___" __________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

           (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного

                    органа, проводивших осмотр)

на основании распоряжения от ________________ N ________ провел(и) осмотр

здания, сооружения, расположенного по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                             наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

                             ответственного за эксплуатацию

_________________________________________________________________________

         здания, сооружения, с указанием должности или документа,

                     подтверждающего его полномочия)

Пользователи (арендаторы, наниматели) ___________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Наличие подвала _________________________________________________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

    (указывается наименование осмотренных конструкций, оборудования,

 устройств, выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,

             указывается "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________ _______________

                                   (подпись)

Копию акта получил(а) ___________________________________ _______________

                                   (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

________________________________________________ ________________________

             (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

________________________________________________ ________________________

              (должность, Ф.И.О.)                       (подпись