Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

      (данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность))

_________________________________________________________________________

       (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

          полномочия представителя субъекта персональных данных,

                при получении согласия от представителя

                      субъекта персональных данных)

                      настоящим даю свое согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (районной администрации города Брянска, адрес)

на       обработку       моих      указанных    ниже  персональных данных

на следующих условиях:

1. Районная администрация города Брянска осуществляет обработку персональных данных исключительно в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации.

2. Перечень персональных данных, передаваемых в районную администрацию города Брянска на обработку:

фамилия, имя, отчество;

пол;

дата и место рождения;

номер телефона;

СНИЛС;

место жительства;

реквизиты документа, удостоверяющего личность;

сведения об актах гражданского состояния;

сведения о занимаемом жилом помещении, виде пользования жилым помещением, данные о правоустанавливающих документах на жилое помещение.

3. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе на:

передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты населения (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных");

передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

4. Настоящие письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом) в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес районной администрации города Брянска.

___________ 20__ г. _____________/_______________________/

   (дата)             (подпись)     (инициалы, фамилия)

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________

Адрес места проживания

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г. _______________________ _________________________

                       (Ф.И.О. уполномоченного   (подпись уполномоченного

                           представителя)          представителя)