Приложение 2. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

"форма"

                                       Руководителю департамента

                                    по развитию городских территорий

                                     администрации города Белгорода

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                 ________________________________________

                                            Ф.И.О. заявителя,

                                               глава ЛПХ,

                                                член ЛПХ

                                          (нужное подчеркнуть)

                                 ________________________________________

                                     (адрес регистрации/ проживания)

                                 телефон, email _________________________

                                Заявление

Прошу   выдать   выписку   из   похозяйственной   книги  гражданину  (ке)

________________________________________________________________________,

в отношении ЛПХ, расположенного

________________________________________________________________________,

адрес   земельного   участка,   предназначенного   для   ведения  личного

подсобного хозяйства

________________________________________________________________________,

по ______________________________________________________________________

                     (указать запрашиваемые сведения)

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу:

+-+

+-+- выдать в электронном виде;

+-+

+-+- выдать  на  бумажном  носителе  в департаменте по развитию городских

территорий;

+-+

+-+- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________

__________________                             __________________________

     дата                                               подпись

     Я  согласен (-на), что мои персональные данные будут дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной    власти,   органам  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и  другим организациям), для

предоставления    муниципальной    услуги    как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

__________________                             __________________________

     дата                                               подпись