II. Полномочия и функции территориального фонда
7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
7.1. Участвует в разработке территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Пензенской области.
7.2. Аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Пензенской области, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.
7.3. Получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования.
7.4. Осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.
7.5. Начисляет в соответствии со статьей 25 Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в судебном порядке.
7.6. Утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
7.7. Предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
7.8. Обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом.
7.9. Ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи.
7.10. Вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу.
7.11. Вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
7.12. Осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
7.13. Вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Федерального закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации.
7.14. Собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7.15. Получает от Федерального фонда данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, предусмотренной пунктом 11 статьи 5 Федерального закона.
7.16. Ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области (далее - реестр страховых медицинских организаций).
7.17. Ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - реестр медицинских организаций).
7.18. Ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
7.19. Обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа.
7.20. Организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
8. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:
8.1. Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8.2. Проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда.
8.3. Проводит обобщение и анализ результатов, проводимых страховыми медицинскими организациями на территории Пензенской области Российской Федерации, социологических опросов, в том числе на предмет информирования застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
8.4. Заключает со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, при наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц в соответствии с частью 5 статьи 38 Федерального закона, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
8.5. Заключает с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном статьей 39 Федерального закона.
8.6. Рассматривает дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и налагает штрафы в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.
8.7. Получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
8.8. Получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона.
8.9. Получает от военных комиссариатов сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона.
8.10. Предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом.
8.11. По месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории Пензенской области, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.
8.12. Осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации.
8.13. Осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
8.14. При отсутствии на территории Пензенской области страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
8.15. Определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает конфиденциальность указанных сведений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
8.16. Направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Пензенской области, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
8.17. Принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
8.18. Предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.
8.19. Получает от медицинских организаций сведения для осуществления страховыми медицинскими организациями информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 14 Федерального закона в объеме и в порядке, установленных правилами обязательного медицинского страхования.
8.20. Организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами территории Пензенской области, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
8.21. Участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Пензенской области.
8.22. Рассматривает претензии медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
8.23. Осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
8.24. Вправе осуществлять в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона.
8.25. Ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8.26. Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию.
8.27. Осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда.
8.28. В установленном законодательством Российской Федерации порядке осуществляет закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных нужд.
