Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Положению

                          Председателю Комиссии по установлению

                          фактов проживания граждан Российской

                          Федерации, иностранных граждан и лиц без

                          гражданства в жилых помещениях, находящихся

                          в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                          их жизнедеятельности и утраты ими имущества в

                          результате чрезвычайной ситуации, возникшей

                          на территории Вагайского муниципального района

                                      ___________________________________

                                                        (подпись, Ф.И.О.)

                                             "___" _____________ 20 __ г.

                                                                       МП

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                          об установлении факта

                      проживания в жилом помещении,

                находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

            факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя

               и факта утраты заявителем имущества первой

                       необходимости в результате

                         чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                (реквизиты нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

исследовала условия жизнедеятельности заявителя:

                                    (дата)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания _________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

         степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в жилом помещении установлен (не установлен).

Факт проживания _________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

        степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в жилом помещении установлен на основании _______________________________

_________________________________________________________________________

      (основания с указанием реквизитов документов (договор аренды

                         или социального найма

_________________________________________________________________________

                 жилого помещения, решение суда и др.)

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние (заполняется и (или) нужное подчеркивается)
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден
	стены	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перегородки	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	перекрытия	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	полы	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	крыша	повреждена (разрушена на ________ %) / не поврежден
	окна и двери	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	отделочные работы	повреждены (разрушены на ________ %) / не поврежден
	печное отопление	повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден
	электрооборудование	повреждено (разрушено на ________ %) / не поврежден
	прочие	поврежден (разрушен на ________ %) / не поврежден
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно / невозможно
	3) использование личного транспорта	возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. проживающих совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

          степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                          (нужное подчеркнуть)

Список поврежденного (утраченного) имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (Да или Нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:

стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды (при наличии)
водонагреватель (при наличии)
котел отопительный (переносная печь) (при наличии)

Факт полной / частичной утраты имущества первой необходимости ___________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/ не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

С заключением комиссии ознакомлен:

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, инициалы, фамилия)