Приложение N 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории Вагайского муниципального района и находящегося в зоне чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению

                          Председателю Комиссии по установлению

                          фактов проживания граждан Российской

                          Федерации, иностранных граждан и лиц без

                          гражданства в жилых помещениях, находящихся

                          в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                          их жизнедеятельности и утраты ими имущества в

                          результате чрезвычайной ситуации, возникшей

                          на территории Вагайского муниципального района

                             ___________________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

                             от ________________________________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                             ___________________________________________

                                              проживающей(го) по адресу:

                             ___________________________________________

                                                        (почтовый адрес)

                             тел. ______________________________________

                             E-mail: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    обследование    здания    (жилого   помещения),

пострадавшего ___________________ в результате возникновения чрезвычайной

                   (дата)

ситуации на территории Вагайского  муниципального района и находящегося в

зоне чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные

                         данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                      по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

и  следующие  граждане,  проживающие  (пребывающие)  в  указанном   жилом

помещении:

_________________________________________________________________________

           (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении

                            на момент чрезвычайной

_________________________________________________________________________

     ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             гражданство, данные

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                                 жительства

_________________________________________________________________________

                                (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  установить   (подтвердить) факт  проживания   граждан,   указанных   в

заявлении,  в  жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

нарушения условий   жизнедеятельности    и    утраты    имущества  первой

необходимости в результате чрезвычайной ситуации

____________________    ____________________    _________________________

       (дата)                 (подпись)            (фамилия, инициалы)