Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии некоммерческим
организациям на развитие сети
общественных спасательных постов
в местах массового отдыха
населения и пропаганду
безопасного поведения
населения на водных объектах

Начальнику управления внутренней

политики Липецкой области

________________________________

Рег. N ___________________

от "__" __________ 20__ г.

Заявка

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии на развитие сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах.

1. Сведения об организации:

Таблица 1

N п/п	Наименования сведений	Данные
1.	Наименование организации
2.	ОГРН, ИНН, КПП организации
3.	Юридический адрес организации
4.	Адрес электронной почты организации
5.	Дата начала деятельности
6.	Ф.И.О. руководителя (полностью), его контактные данные
7.	Ф.И.О. исполнителя (полностью), его контактные данные
8.	Ф.И.О. бухгалтера (полностью), его контактные данные
9.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Проведенные мероприятия по развитию сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганде безопасного поведения населения на водных объектах, профилактике и предупреждению несчастных случаев на воде и пропаганде здорового образа жизни, организованных в году, предшествующем году предоставления субсидии:

Таблица 2

N п/п	Мероприятие	Дата и место проведения

Согласен на осуществление Управлением внутренней политики Липецкой области проверки соблюдения условий и порядка предоставления субсидий, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на осуществление органом государственного финансового контроля проверок в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации в отношении

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

(наименование организации)

На дату подачи заявки подтверждаю:

отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет, иных субсидий, грантов в форме субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;

отсутствие в составе учредителей организации политической партии, отсутствие в уставе упоминания наименования политической партии, отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет;

что не являюсь получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области на развитие сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах в текущем финансовом году;

что не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

что не нахожусь в перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения, составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН;

что не являюсь иностранным агентом.

Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале и сайте Управления информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором и результатом предоставления субсидии.

Уведомление прошу направить следующим способом: ______________________.

Приложения:

- план мероприятий;

- расчет необходимого объема субсидии на проведение мероприятий с приложением документов и расчетов, подтверждающих реалистичность планируемых расходов;

- копия устава;

- справка об отсутствии задолженности по заработной плате на дату подачи заявки;

- копии документов, подтверждающие статус спасателя работников организации, аттестованных на проведение поисково-спасательных работ, обученных правилам оказания первой помощи;

- копия документа, подтверждающего полномочия лица на подачу заявки от имени организации, в случае если заявку подает лицо, сведения о котором как о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени организации, не содержатся в едином государственном реестре юридических лиц;

- иные документы (если имеются).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Должность руководителя организации _____________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Дата составления: "__" __________ 20__ г.

М.П.