Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории Заволжского городского поселения
Заволжского муниципального района
Ивановской области
Форма разрешения
на осуществление земляных работ
РАЗРЕШЕНИЕ
N ____________ |
|
Дата _________________ |
Администрация Заволжского муниципального района
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
Наименование заявителя: (заказчика): __________________________________
___________________________________________________________________.
Адрес производства земляных работ: __________________________________
___________________________________________________________________.
Наименование работ: ________________________________________________.
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): __________
___________________________________________________________________.
Период производства работ: с ______________ по _____________.
Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Отметка о продлении |
|
Особые отметки______________________________________________________
___________________________ Ф.И.О. должность уполномоченного лица |
Сведения о сертификате электронной подписи |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.