Приложение 4. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории Заволжского городского поселения
Заволжского муниципального района
Ивановской области

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ____________

Дата _________________

Администрация Заволжского муниципального района

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя: (заказчика): __________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес производства земляных работ: __________________________________

___________________________________________________________________.

Наименование работ: ________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): __________

___________________________________________________________________.

Период производства работ: с ______________ по _____________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Отметка о продлении

Особые отметки______________________________________________________

___________________________ Ф.И.О. должность уполномоченного лица

Сведения о сертификате электронной подписи