Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оплата стоимости проезда до нового
места жительства и провоза багажа
из ЗАТО г. Североморск гражданам,
которым предоставлена
социальная выплата"

         Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Главе ЗАТО г. Североморск

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 проживавшего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                             Телефон ____________________

                                 паспорт: серия ________ N ______________

                                 когда выдан: __________ кем выдан ______

                                 ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным   законом   от  14.07.1992  N 3297-1

"О закрытом  административно-территориальном образовании" (с изменениями)

прошу оплатить стоимость проезда и провоза багажа в связи с переездом  из

ЗАТО г. Североморск на новое место жительства по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                       (адрес нового места жительства)

     Денежные средства прошу перечислить в______________________________.

                               (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

     Дополнительный офис N _____________________________ на  мой  текущий

счет N _______________________.

     Приложение:

     1. Билеты, на ______ листах.

     2. Квитанции о стоимости багажа, на ______ листах.

     3.  Справка  о   тарифах   на   перевозку   багажа   железнодорожным

транспортом, на ______ листах.

     4. Копия паспорта, на ______ листах.

     5. Документы, подтверждающие регистрацию по новому месту жительства,

на ______ листах.

     6. Справка с последнего места работы, на ______ листах.

     7. Копия трудовой книжки, на ______ листах.

     8. Копия пенсионного удостоверения, на ______ листах.

     9. Чеки АЗС (при использовании личного автотранспортного средства),

на ______ листах.

     10. Справка, подтверждающая факт проезда и его стоимость, на  ______

листах.

     11.  Справка  о  расчетной  стоимости  кратчайшего  пути  следования

железнодорожным транспортом на дату переезда (при проезде другими  видами

транспорта), на ______ листах.

     12. Реквизиты лицевого счета N ____________________________.

     В соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006  N   152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на)   на   электронную     обработку моих

персональных  данных,  содержащихся  в  базах   организаций,   обладающих

необходимыми сведениями для оплаты стоимости проезда и провоза багажа.

     "____" ____________ 20___ г.           _____________________

                                             (подпись Заявителя)

     Заявление (с прилагаемыми документами) гр.__________________________

принято специалистом_____________________________________________________

     Зарегистрировано __________________________________________________,

регистрационный N ___________

     "____"____________ 20___ г.           ______________________

                                           (подпись специалиста)