Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача архивных справок, копий архивных документов, архивных выписок по архивным документам"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача архивных справок, копий
архивных документов, архивных выписок по архивным документам"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача архивных справок, копий архивных документов, архивных выписок по архивным документам"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу выдать мне

____________________________________________________________________________.

(архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку по архивным документам)

В случае выдачи архивной справки о стаже работы и (или) размере заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"____" ____________ _____ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "____" ____________ _____ г. по "____" ____________ _____ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "____" ____________ _____ г. по "____" ____________ _____ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "____" ____________ _____ г. "____" ____________ _____ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "__" ___ ___ г. по "____" ____ ____ г. с "__" ___ ___ г. по "____" ____ ____ г. с "__" ___ ___ г. по "____" ____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования
М.П. (для юридических лиц)
Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель вправе сообщить для получения архивного документа __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В случае выдачи архивной копии: точное название документа __________________________________________________________________________ дата и номер документа __________________________________________________________________________ название организации, создавшей документ __________________________________________________________________________ количество экземпляров копий __________________________________________________________________________ В случае выдачи архивной выписки из документа: суть выписки __________________________________________________________________________ название документа __________________________________________________________________________ номер и дата документа __________________________________________________________________________ цель получения выписки ___________________________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________ ______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)