Приложение N 3. Заявление о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра транспортных средств

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и дорожного хозяйства Саратовской
области государственной услуги
"Согласование адресов (координат) мест
проведения технического осмотра, в том
числе с использованием передвижной
диагностической линии, во входящих в
состав Саратовской области муниципальных
образованиях, в которых не соблюдаются
нормативы минимальной обеспеченности
населения пунктами технического осмотра,
а также графика работы пункта технического
осмотра, использующего передвижную
диагностическую линию (с учетом
климатических условий эксплуатации,
установленных заводом- изготовителем
передвижных диагностических линий)"

                                Министру транспорта и дорожного хозяйства

                                                      Саратовской области

                                  Заявление

           _______________________________________________________

                  (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя юридического лица или паспортные данные

                   индивидуального предпринимателя)

просит  согласовать  адрес  (координаты)  места  проведения  технического

осмотра транспортных средств по следующему адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

со следующим графиком работы ПТО: _______________________________________

     Местонахождение заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (индекс, почтовый адрес)

     Телефон мобильный ___________________ Эл. почта ____________________

     ИНН _________________________________ ОГРН _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

      об индивидуальном предпринимателе (юридическом лице) в единый

          государственный реестр индивидуальных предпринимателей

      (юридических лиц), с указанием адреса места нахождения органа,

                осуществившего государственную регистрацию)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _____________ __________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.